為了切實提高參合農民的受益水平，充分提高新型農村合作醫療基金的使用效率，讓廣大農民民眾得到更多實惠，切實解決“因病致貧、因病返貧”的問題。根據省、市《關於做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》（黔衛發〔2008〕60號）、（市衛發〔2008〕94號）檔案精神，特制定本方案，對我縣新型農村合作醫療報銷比例及範圍進行調整。
基本介紹
- 書名：習水縣新型農村合作醫療提高報銷比例擴大報銷範圍實施方案
- 又名：無
- 類別：新型農村合作醫療工作
- 出版時間：2008
檔案發布,檔案全文,
檔案發布
習水縣新型農村合作醫療提高報銷比例擴大報銷範圍實施方案
檔案全文
一、起付線。
繼續執行鄉鎮衛生院免收起付線，縣級醫療機構50元和縣級以上醫療機構500元的起付線的標準。
在縣外醫療機構年度內多次住院的只收取一次500元的起付線。
二、設立封頂線。
為了切實防止“因病致貧、因病返貧”，解決參合農民患大病的實際困難，一年累計報銷的封頂線為10萬元。
三、提高各級醫療機構住院報銷比例。
1、實行全市定點醫療機構報銷比例互認制度。
2、提高各級醫療機構住院報銷比例：（1）市內鄉鎮衛生院按80%；（2）市內縣級醫療機構1萬元以內的醫療費用按60%，1萬元以上的按70%；（3）縣外定點醫療機構（包括417醫院、遵義市中醫院、市醫院、市精神病院）2萬元以內的醫療費用按50%比例報銷，2萬元以上的醫療費用按70%；（4）市外非定點非營利性醫療機構2萬元以內的醫療費用按35%，2萬元以上的醫療費用按55%。實行保底25%的報銷政策。（醫療費用均指補助範圍內的醫療費用）
四、擴大門診報銷範圍。
（一）門診統籌
2009年元月1日起，將逐步取消家庭帳戶，實施住院統籌+門診統籌+慢性病補償的模式。2008年9月1日擬在2至3個鄉鎮實行門診統籌的試點工作。實施門診統籌的鄉鎮（區）參合人員在本鄉鎮、村定點醫療機構產生的費用，按比例補償，每次限額鄉鎮12元、村8元報銷，全年累計限額報銷200元（實施方案由縣合醫辦另行制定）。
（二）新增特殊病種
結核、癌症、慢性腎功能不全（尿毒症）、器官移植術後和新增的血友病、再生性障礙性貧血等特殊病種在定點醫療機構門診產生的化療、放療、透析和抗排斥藥物的大額門診的醫療費用，不設起付線，按50%的比例在住院統籌基金中報銷。報銷時嚴格執行單支、單瓶、單盒藥品最高限價200元，單片限價20元的規定。
結核病在習水縣疾控中心產生的醫療費用，首先按照結核病國債項目進行減免後，不能減免的醫療費用再進入合醫報銷。
（三）慢性病
經習水縣新型農村合作醫療慢特病專家鑑定小組認定的高血壓（Ⅱ級）、腦梗塞、腦出血後遺症、癲癇、糖尿病、精神分裂症、肝硬化失代償期、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、腎病綜合症、肺心病，由縣合醫辦發給慢特病就診證，患者憑證在定點醫療機構產生的醫療費用，不計起付線，按50%的比例報銷，每季度結報一次，全年累計封頂1000元。慢性病一年一確認，否則視為放棄。(慢性病實施細則由縣合醫辦另行制定)。
（四）門診檢查費
參合農民在門診檢查後隨即住院產生的門診檢查費可納入當次住院的醫療費用中報銷。
縣內鄉鎮醫院住院期間，在習水縣人民醫院產生的CT、B超、胃鏡、腦電圖、X光、病理檢查的費用可按60%的比例報銷。
五、擴大醫用耗材的報銷範圍，降低檢查費、材料費和特殊治療費的報銷比例。
1、醫用耗材。《習水縣新農合基本用藥目錄》內一次性醫用耗材全部納入報銷範圍。
2、檢查費。鄉鎮醫療機構超過500元，縣級及以上醫院超過1000元以上的部份先自付20%，80%進入比例報銷。
3、材料費。國產普通材料費累計500元以上的部份先自付20%，80%進入比例報銷；特種和進口材料費用先自付30%，70%再進入比例報銷。
4、特殊治療費：r—刀、X刀、放射治療、介入治療、抗腫瘤細胞免疫治療、高壓氧倉治療、體外震波碎石治療、醫療直線加速器治療、射頻治療、雷射治療、中質治療等先自付20%，80%進入比例報銷。
六、擴大基本用藥目錄
縣合醫辦應根據省、市相關基本用藥目錄和政策，結合我縣實際情況，儘快修改完善縣、鄉、村《基本用藥目錄》。縣外轉診參照《貴州省城鎮職工基本用藥目錄》執行。在審核報銷時，執行價格控制新農合用藥，嚴格執行單支、單瓶、單盒藥品，縣外醫療機構60元、縣級醫療機構40元、鄉級醫療機構30元的規定。縣內縣級定點醫療機構的搶救藥品費，可執行60元的最高限價。
七、調整住院分娩的補助標準，將孕產婦、兒童保健納入報銷範圍。
住院分娩實行“新農合”與“降消項目”經費捆綁補助，在縣內外鄉鎮醫療機構平產分娩，新農合基金補助280元，縣級醫療機構補助220元，剖宮產、難產產生的醫療費用按住院比例報銷，但合計補助資金不得超過實際產生的醫療費用。
孕產婦保健費、兒童保健費、新生兒疾病篩查費納入報銷範圍。
母親已參合的新生兒在產後42天內因病住院發生的醫藥費憑出生醫學證明納入報銷範圍（含42天后出院的費用）。
八、繼續執行特殊情況和特殊人群費用報銷的規定。
突發性公共衛生事件產生的搶救費、治療費、疫苗費，經所在的鄉鎮（區）合醫辦提出申請，報縣合管委同意後可納入報銷範圍。
參合人員患重大疾病，家庭特別困難，經分段結報後仍有較大額度醫療費用，經本人提出申請，村委和鄉鎮合管辦同意報縣新型農村合作醫療管理委員會同意後，可作出適當的補助。
“五保戶”、“獨生子女”、“二女結紮戶”中18歲以下的子女，在實施住院補助時，可享受提高10%比例報銷的優惠政策。
九、繼續執行外傷報銷的規定。
外傷病人，經公安部門及所在鎮鄉合管辦共同確認排除打架鬥毆、酗酒鬧事、自殺自殘和他方責任後，可按規定比例報銷。經當地合管辦確認他方無法履行責任的意外傷害住院醫療費用，報縣合管委同意後，可比照疾病住院補償規定測算的擬補償額的50%執行。補償時應在一定範圍內公示1個月以上，公示無異議、無舉報或調查確認後，方可兌現補償金。
十、簡化轉診手續。
外出轉診患者需經治醫療機構同意、報縣合醫辦審批後到指定的定點醫療機構就診，急診轉診須一周內完善手續，否則產生的醫療費用只能按非定點醫療機構的報銷比例報銷。一年內多次轉外在同一定點醫療機構治療的患者(含特殊病種門診患者)，只需辦理首次轉診手續（縣外定點醫療機構由縣合醫辦另行確定）。
十一、提高外出打工人員住院報銷比例的規定。
外出打工人員生病住院必須在當地縣級及以上非營利性醫療機構住院治療（急危重症患者除外，但必須在公立醫療機構住院治療）的費用方可報銷，報銷比例按35%計算。
十二、實施二次補償。
按照中央、省、市精神，當年籌集的合作醫療統籌基金結餘一般應不超過10%。到年底如基金沉澱，超過20%以上時，針對當年個人承擔的醫療費用超過5000元以上的大病患者進行二次補助，補償時間、比例由縣合管委根據基金沉澱量進行確定。
十三、不予報銷的項目。
1、工傷、車禍傷、打架鬥毆、自殺自殘、酗酒鬧事、違法犯罪、吸毒、性病、醫療事故、刮宮、人流、引產、計畫生育後遺症，人為因素造成傷害所致的醫療費用。
2、組織器官移植時購買組織器官的費用。
3、不孕不育症、性功能障礙的診治費，近視眼矯正術。
4、營養品、保健品、康復性器具、醫學美容、假肢、義齒、洗牙、鑲牙、配鏡等特殊醫療費用。
5、掛號、出診就醫交通、差旅、救護車、陪床、包床、超標準床位費、營養費、生活用品、空調費、健康教育費、健康諮詢費、醫療廢物處置費、人工制定計畫指導費、康復訓練費、輸血互助金、點名手術附加費、鎮痛泵、膚貼。
6、新型農村合作醫療規定的自費藥品和其它診療項目及材料費。
十四、在縣外就醫已產生而未報銷的醫療費，按本方案執行。
十五、本方案自2008年9月1日起實施。
