經鼻鼻腔淚囊造口術適用於慢性淚囊炎，長期溢淚或溢膿，上下淚點正常，淚囊造影見淚囊呈囊狀者。
基本介紹
- 中文名：經鼻鼻腔淚囊造口術
- 外文名：endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy
- 別名：內窺鏡下經鼻淚囊鼻腔造口術
- ICD編碼：09.5901
手術名稱,別名,分類,ICD編碼,相關信息,相關解剖,1.鼻眼相關解剖,2.眶壁與鼻竇間的孔隙,3.眶尖部局部解剖,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術後處理,
手術名稱
經鼻鼻腔淚囊造口術
別名
內窺鏡下經鼻淚囊鼻腔造口術；鼻內淚囊鼻腔吻合術
分類
耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/內鏡下鼻眼相關手術
ICD編碼
09.5901
相關信息
1904年Toti首次介紹經面部切口行淚囊鼻腔造口術，成為眼科醫師治療慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞的傳統手術，並沿用至今。1921年美國耳鼻喉科醫師Mosher創用鼻內淚囊鼻腔吻合術，後經不斷改進取得了較好的療效。但因視野受限，觀察困難，未能取代經面部切口行淚囊鼻腔造口術。1989年McDonogh開展了內鏡下鼻內淚囊鼻腔吻合術，克服了術中觀察的困難，使該術式在逐漸取代眼科傳統的經面部切口行淚囊鼻腔造口術。
套用解剖：淚囊位於前後淚嵴間的淚囊窩內，長約12～15mm。前淚嵴由上頜骨額突構成，後淚嵴為淚骨的一部分。鼻淚管走行於上頜骨、淚骨和下鼻甲骨構成的骨性淚道內，長約18mm。淚囊定位是中鼻甲前端，鼻丘內側，上界平中鼻甲附著處，前界為上頜骨額突，後界是鉤突，下界是下鼻甲上緣。淚囊的骨性內壁由前部的上頜骨額突和後部的淚骨構成，中間有骨縫。
淚小點、淚小管阻塞所致的溢淚。
相關解剖
眼眶上有額竇，內側為篩竇，後方有蝶竇，下方為上頜竇。
眶壁骨板很薄，與上頜竇間有0.5～1.0mm，與篩竇只有0.2～0.4mm骨板。眶壁上又有骨孔、裂，穿過血管、神經。鼻眼部的外傷、炎症、腫瘤常使二者同時受累，所以眼眶與鼻科的關係密不可分。鼻內鏡的廣泛套用使傳統的鼻眼相關手術的術式和入路有了很大的改進。經鼻腔手術入路，路徑短、視野寬又免除了面部切口。
1.鼻眼相關解剖
骨性眼眶是由篩、額、淚、上頜、顎、蝶和顴骨共7塊骨組成，約呈四面錐體，尖端為視神經孔，容納並保護眼球及其相關的組織。
鼻竇共有四對，均與眼眶相鄰。組成眶頂的額骨在兩眶上壁的內側二分之一部有額竇，組成眶內側壁的為淚骨和篩骨，內有篩竇。蝶骨內的蝶竇與視神經孔只隔一薄板。而作為眶底主要部分的上頜骨內為上頜竇。這樣全部四對鼻竇包圍在眶眶上、內、下三面。
眶上壁：前部為額骨眶面，後部為蝶骨小翼。額竇位於眶面前部的內側一半，在眶緣內上角向下延伸到額篩縫。眶上壁前內部實為額竇的下壁。
眶內側壁：由蝶骨體、篩骨和淚骨組成，後部的視神經管內側壁為蝶竇，前面的大部分為篩竇。因此，眶內側壁也就是蝶骨、篩骨和淚骨的眶面薄壁。
眶下壁：前外方小部分為從眶外壁延伸下來的顴骨眶面，內側大部由上頜骨眶面形成，而眶面下便是上頜竇。眶下壁內側大部分是上頜竇的頂。
2.眶壁與鼻竇間的孔隙
眼眶壁有許多孔和裂，與鼻竇有關的孔和裂有：視神經管、篩前管、篩後管、鼻淚管以及眶下溝、管和孔。
（1）視神經管：位於蝶骨，管內通過視神經、眼動脈和交感神經纖維。由於視神經管鼻側壁就是蝶竇的竇壁，當蝶竇炎時，炎症可直接構成對視神經的威脅，引起視神經炎。
（2）篩前、後管和孔：篩前、後管位於篩竇的頂部，實際上位於額骨篩突上，是一個穿過篩泡到達鼻腔頂部的骨管，在眼眶壁的開口即篩前孔和篩後孔，為篩前、後動脈和神經由眼眶進入鼻腔的通道。由於篩前神經支配中鼻道前端的鼻黏膜感覺，在做淚囊鼻腔造孔時在篩前孔附近注射麻藥，可麻痹手術部鼻黏膜。
（3）淚囊窩和鼻淚管：淚囊窩位於眼眶內緣內的下部，其前後界分別為淚前、後嵴。中鼻甲前端相當於淚囊窩的中部。淚囊窩的後部和上部的鼻腔內常為篩泡所占據，在做淚囊窩鼻腔造孔時常造成困難。淚囊窩向下為鼻淚管，管的外側壁為上頜竇的鼻側壁，在上頜竇開口的前緣形成一鼻淚管嵴。
（4）眶下溝、管、孔：位於上頜竇上壁，自眶下裂中段開始向前。先是一條溝，後為管，最後在面部開口。三部分與上頜竇竇腔隔一薄骨壁，且突向竇腔。上頜竇內腫瘤向眼眶擴展時首先傷害所通過的眶下神經分支。因此，當眼球突出，懷疑為上頜竇內腫瘤擴展而來時，檢查下眼瞼的感覺是否障礙，有助於診斷。另外，眶底的暴力性骨折，也可發生該神經分布區域麻痹。
由於上頜竇上壁的面積比較大，竇腔也大，在甲狀腺性眼球突出時，可切除眶底骨壁，以緩減眼球突出。
3.眶尖部局部解剖
（1）眶尖的組成和裂孔：眼眶的骨性空腔呈梨形，前方的眶口寬大，向後逐漸變小，最後方稱為眶尖。眶尖部內側為視神經管，外側有眶上裂，是顱腔與眼眶間的重要通道，是所有從顱腔通向眼眶的神經和血管的必經之路。下方還有眶下裂，是眼眶與翼齶窩的通道。
視神經孔為神經管在眼眶的開口，位於蝶骨小翼和蝶骨體之間，從顱腦通向眼眶，長6～8mm，此管由蝶骨小翼根將其與眶上裂隔開，視神經、眼動脈和伴隨的交感神經纖維由此管通過，視神經占大部分，眼動脈位於視神經的外下方。在正常情況下，成人視神經管的眶側端直徑不大於6.5mm，稱為視神經孔。
（2）骨膜與總腱環：眶骨上的骨膜在眶上、下裂處變為較厚的結締組織膜，將裂隙蓋後只留神經和血管通過的小孔，而通過這些孔的神經和血管的外膜又與結締組織膜融為一體，使顱腦與眼眶隔離，圍繞眶尖部有一由骨膜增厚形成的結締組織環，眼球的四條直肌都起始於該環，故稱為總腱環。四條直肌分別起於內、外、上、下四面，眶上裂上中段的上下緣各有一骨棘，稱為外直肌棘，使該部眶上裂較狹，總腱環外直肌起點恰在此棘處騎跨於眶上裂上，使眶上裂分成環內和環外兩部，環之下直肌起點騎跨於眶上、下裂分界處，成為眶上裂在眶內的下界。
視神經管的骨膜在管的內口和硬腦膜融合，在管的外口與視神經的硬腦膜融為一體；蜘蛛膜和軟腦膜也相延續。
術前準備
2.術前1d行淚囊沖洗。
3.術前用抗生素。如無鼻息肉、鼻竇炎可於術前1d用廣譜抗生素；如有鼻息肉、鼻竇炎須同時行鼻竇手術時，應酌情提前1周用抗生素。
麻醉和體位
全麻或局麻。
棉簽蘸1%～2%丁卡因麻醉上、下淚點。
手術步驟
1.定位淚囊 用槍狀鑷兩葉分別置於鼻腔內外，以尖分別置於鼻腔內外，測定淚囊上下界，後界為鉤突前端附著處。
2.於中鼻甲前端附著緣起，以鉤突為後界，向前、下做一橫置的門形黏骨膜瓣或切除淚囊投影區的黏膜和骨膜。
3.用電鑽或骨鑿去除淚囊投影區上頜骨額竇、淚骨的部分骨質，開一直徑1cm的骨窗以顯露淚囊壁。
4.經淚小點插入淚道探子至淚囊，活動探子並於內鏡下觀察骨窗外是否為淚囊。
5.用鐮狀刀或剪刀切開淚囊壁，可將骨窗相對應的淚囊壁切除，或切成U形瓣翻相下或翻相後以覆蓋相應的骨緣。
6.沖洗淚囊和鼻腔創面後經淚小點插入矽膠擴張管，經鼻腔造口引出，固定於鼻腔外側壁。亦可不放置矽膠擴張管，用小塊膨脹海棉（尾部帶線）填塞，擴張淚囊造口。
7.術腔如止血徹底可不行鼻腔填塞，如有較明確的出血可填入明膠海綿、膨脹海綿或油紗條。
術後處理
1.全身套用抗生素，局部套用鼻腔黏膜收縮劑。
2.術後1周內隔日清除鼻腔內血痂、假膜和分泌物1次。
3.如鼻腔淚囊造口大（直徑>5mm）可於術後1周拔除擴張管；如鼻腔淚囊造口小（直徑<3mm），應將擴張管保留2～3個月後拔除。填塞膨脹海綿者可1個月後更換，直至造口上皮化。
4.術後定期沖洗淚道。
