經尿道後尿道瓣膜切除術

經尿道後尿道瓣膜切除術適用於後尿道瓣膜診斷明確，有梗阻表現者。

手術名稱

經尿道後尿道瓣膜切除術

別名

經尿道尿道瓣膜切除術；trans-urethral resection of urethral valves

分類

小兒外科/尿道、陰囊及其它疾病的手術

ICD編碼

58.39

概述

按young分類，可分3型：

Ⅰ型：瓣膜起源於精阜的遠側端，止於尿道上，瓣膜為2條，有的瓣膜在精阜遠端先互相融合，然後分為2條止於尿道側壁，有時只有1條瓣膜。

Ⅱ型：瓣膜起於精阜的近側端，向上向外，止於膀胱頸部。此型罕見。

Ⅲ型：瓣膜在精阜的遠端或近端，呈隔膜狀，中央只有一小孔，似虹膜。

因後尿道瓣膜可造成尿路梗阻，繼發後尿道擴張、膀胱壁增厚、小梁形成、輸尿管擴張、腎積水以及腎功能衰竭，故一經確診，即應行手術治療。

禁忌症

尿道畸形、狹窄，不能放入尿道電切鏡者，以及上尿路梗阻、腎功能極差，不能耐受手術者。

術前準備

1.留置尿管，引流膀胱，解除梗阻，如引流24h病兒情況無改善，應考慮一側或雙側經皮腎造口術。

2.合併泌尿系感染時，做尿培養，選用適宜的抗生素治療。

3.積極糾正水及電解質平衡紊亂。

手術步驟

1.以10號尿道擴張器擴張尿道。如有困難可切開尿道外口。

2.使用嬰兒10號裝有帶鉤球形電極頭的切除鏡，接上零度觀察鏡，鏡鞘擦乾，塗上可溶性潤滑劑，插入閉孔器，放入尿道後拔除閉孔器，重新裝上操作鏡，在直視下輕輕地向前送入膀胱，記錄輸尿管口的形狀、位置及憩室的存在。

3.切除鏡轉動180°，在低壓液體灌注下逐漸從膀胱頸向外退，在剛超過精阜部位即可窺見簾狀的瓣膜。將切除鏡繼續向外退，使球形電極位於12點位置，並套用短促的切割電流切開瓣膜。

4.操作重複進行，轉動切除器對10點、2點、8點、最後是4點部位的殘餘瓣膜組織進行處理，所有殘存的游離漂浮的瓣膜組織不須處理，拔出切除鏡，膀胱加壓排尿沒有尿道梗阻的表現後，插入8號尿管引流膀胱48h。

如有明顯的出血，可以先做部分切除，留置尿管引流2～3d後再進行治療。稍大兒童可用13號切除鏡，方法同上。

5.早產嬰嬰兒或未成熟嬰兒後尿道瓣膜的處理 對體重少於2.5kg的嬰兒來說，企圖通過10號切除鏡是不可能的，可考慮下列方法：

（1）所有嬰兒通常都能將8號膀胱鏡插入尿道，再用輸尿管鏡用的電灼頭做瓣膜電灼。

（2）氣囊導管（fogarty）切除法：將氣囊導管送入膀胱，氣囊注水0.1～0.2ml，然後向外拉，直到球囊到達瓣膜，急速牽拉導管，使瓣膜破裂。

（3）會陰尿道造口術：通過會陰尿道造口處通常能放入10號切除鏡至瓣膜處，切除瓣膜。但本法術後常並發感染、狹窄或形成憩室。

（4）順行內鏡切除術：用10號或13號切除鏡經膀胱造口進入膀胱頸，可以清楚地看到瓣膜，並用電灼切除之。

（5）膀胱造口：當無合適的專科器械切除瓣膜時，對小嬰兒做膀胱造口是一良好及安全的暫時治療措施，它能直接解除梗阻，保護腎功能。待日後條件具備時再做瓣膜切除。

（6）留置尿管引流：只能短期引流，解除後尿道梗阻。常用於迅速改善病兒情況，為瓣膜切除術做準備。

術後處理

經尿道後尿道瓣膜切除術術後做如下處理：

1.術後48h拔除尿管，臨床檢查排尿後膀胱是否排空，必要時可用超聲檢查證實。多尿、低鉀和代謝性酸中毒常出現，需要糾正。一旦糾正，感染消除，血肌酐很快降至正常。

2.術後3個月測血肌酐、尿素氮。

3.術後6個月部分病兒須重新切除瓣膜，使尿道無任何狹窄。另外須測定是否還有膀胱輸尿管反流。約1/3病兒術後症狀消失，套用腎掃描明確腎皮質厚度並做靜脈腎盂造影隨診。

4.附加手術 有下列情況必須手術：

（1）持續性的血肌酐升高：嬰兒在解除梗阻、感染控制、代謝障礙糾正10～14d後，血肌酐如仍無改善，有必要做腎或輸尿管膀胱連線處的探查手術，解除輸尿管膀胱連線處的梗阻。術後第1周或第2周常見輸尿管膀胱連線處的輕度停滯，但多數不必處理。如果檢查發現有嚴重的梗阻，可做暫時輸尿管皮膚造口，輸尿管重新整形或移植。

（2）頑固的反流：如果核素掃描見反流側腎功能很差，可做腎切除，另側輸尿管重做整形或移植術。

5.長期隨訪 嬰兒早期存在腎功能損傷，需要監測直至成年。兒童期血肌酐不斷升高，個別嚴重病例須考慮青春期行腎移植術。

併發症

1.術後梗阻加重，腎功能衰竭。

2.感染、敗血症。因瓣膜手術前雙腎均可積水，且有反流，術後引流不暢致腎盂感染，嚴重時出現敗血症。因此，術後應該做尿液培養、細菌計數及藥敏試驗，選擇有效抗生素防治感染。