經大腿中1/3和中下1/3截肢術

惡性腫瘤

基本介紹

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分類

關於截肢和關節離斷術

惡性骨腫瘤化療藥物

惡性骨腫瘤

骨惡性腫瘤

術前準備

麻醉和體位

手術步驟

1.切口

2.切斷肌肉和股動靜脈及神經

將前後皮瓣向近端分離到截骨平面並翻向近端，再把縫匠肌牽開，找到隱神經並將其銳性切斷。然後鉗夾、切斷和雙重結紮股動靜脈。在股骨後面，於內收大肌、股二頭肌與股四頭肌間隙內，分離股深動靜脈，也採取鉗夾、切斷和雙重結紮。由於大腿前內側肌肉較厚，而且收縮力較強，故應在其筋膜回縮處稍下方斜向截骨線切斷。對大腿外後側肌肉，則自筋膜回縮處稍遠端橫行切斷。然後將坐骨神經輕輕向遠端牽拉，用0.5%普魯卡因注射其鞘內後，在截骨平面的稍近端，用銳刀片將坐骨神經切斷。若有斷端出血，則用細絲線結紮，然後任其回縮至截骨平面以上。

3.截骨與閉合殘端

將切斷的肌肉牽向兩端，環形切斷骨膜並向遠端剝離，再將股骨橫行截斷，移除截下的肢體遠端，用骨銼去除股骨殘端的銳性邊緣。然後在股骨殘端的近側鑽孔，用生理鹽水沖洗去除傷口內的骨屑，通過骨孔把膕繩肌和內收肌用可吸收線或鉻制腸線，縫合固定。此時放鬆止血帶，徹底止血，將股四頭肌覆蓋股骨殘端，把其淺面的深筋膜與大腿後側深筋膜間斷縫合，並在切口內留置負壓吸引管。分層縫合皮下組織和皮膚。

術中注意要點

1.手術應在止血帶下進行

上止血帶前，採取抬高肢體5min的驅血方法，避免使用驅血帶驅血，防止擠壓瘤體而造成腫瘤擴散。

2.皮瓣的設計

要求殘端的皮膚有良好的感覺和血運，並有適當的移動性。儘管每一平面截肢均有典型的皮瓣設計，但有時為了保留肢體殘端的長度，需要設計非典型皮瓣。原則上，皮膚與深筋膜之間不做過多的分離，使深筋膜完全覆蓋骨殘端，避免皮膚與骨殘端粘連而影響皮膚滑動。如果皮膚多餘，應將其切除。

3.肌肉和血管神經的處理

一般在截肢平面的稍遠端切斷肌肉，使其回縮後恰好位於截骨平面。為了防止殘端軟組織過於膨大，某些肌肉須做斜行切斷，或修剪成較薄的肌肉筋膜後覆蓋截骨端。現代截肢術要求殘端最好呈圓柱形而不是圓錐形。

為了防止因瘢痕組織壓迫神經斷端而疼痛，應把神經向遠端輕輕牽拉，用鋒利的刀片快速切斷，任其斷端回縮至截骨平面近端的未被分離的組織間隙中。對較大的神經乾，切斷前須用0.5%普魯卡因局部封閉。神經斷端的出血點可用細絲線或可吸收縫線結紮。

血管的處理應確實可靠。對肢體的主要血管，尤其肘關節、膝關節以上的大血管，要求先用7號絲線結紮後切斷，再於結紮線遠端貫穿縫合結紮。

4.截骨及骨端的修整

在確定的截骨平面環形切開骨膜，並用骨膜剝離器向遠端剝離骨膜，再將骨橫行鋸斷。然後，用骨銼去除骨端的銳利邊緣，修整成光滑的殘端。用生理鹽水沖洗傷口，去除骨屑、凝血塊和碎裂組織後，可分層縫合切口。

5.放置引流

為防止切口內積血積液，減少組織反應及感染機會，在閉合切口前除徹底止血外，必須放置引流，通常採用矽管負壓引流最為可靠。一般保留3～5d。

術後處理

1.肢體殘端用無菌紗墊包裹並加彈性綁帶包紮。

2.墊高一端床腳，使殘肢抬高，避免殘肢墊枕抬高，防止產生髖關節屈曲攣縮。

3.密切觀察殘端滲血情況，術後48h拔除引流條。

4.積極進行截肢後的康復訓練，並做假肢裝配的準備。

併發症

1.出血及血腫形成

因大血管結紮不確實引起的大出血少見，但應高度警惕。術後常規床旁備一橡皮管止血帶。密切觀察敷料滲血情況。一旦發現大出血，要立即扎止血帶並急診手術止血。

2.關節攣縮

下肢截肢可發生關節攣縮，尤其是坐位時間過長或臥位時殘肢墊枕過高過久，可引起髖關節屈曲外展攣縮，將影響假肢的裝配。因此，術後套用石膏托固定，保持髖關節於伸直位，並鼓勵病人進行伸髖伸膝肌的收縮鍛鍊及關節功能訓練。

3.幻肢痛

病人術後往往感到截除的肢體仍然存在，並有針刺感和麻木感，此種幻肢感可逐漸消退，並不影響配戴假肢。但少數有嚴重的幻肢痛，表現為整個幻肢難以忍受的疼痛，持續存在，尤其夜間更為明顯，其發病機制尚不清楚。因此，缺乏有效的治療方法，可採取針刺、理療和精神治療。也可行普魯卡因封閉或交感神經結切除術。

4.神經瘤及殘肢痛

神經斷端有神經纖維再生而形成神經瘤，它是一種不可避免的病理現象。但大約只有10%的病人發生痛性神經瘤。可能與神經瘤受到骨端壓迫、周圍瘢痕組織包裹和瘢痕粘連有關。對於非手術治療無效者，可手術切除神經瘤，並將殘端置入正常肌肉間隙內。