為貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號），規範醫藥機構定點管理，制定《福建省醫療保障定點醫藥機構評估細則（試行）》，現印發，本細則自發布之日起施行。
基本介紹
- 中文名：福建省醫療保障定點醫藥機構評估細則（試行）
- 頒布時間：2021年5月8日
- 實施時間：2021年5月8日
- 發布單位：福建省醫療保障局
全文,政策解讀,
全文
第一章總則
第一條為加強醫療保障定點醫藥機構管理，規範新增定點評估工作，保障定點醫藥服務質量，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號），制定本求剃照細則。
第二條評估工作堅持“公開、公平、公正”的原則，採取定性評估，或定性評估與定量希店臭評估相結合的方式。評估工作以書面、現場等形式開展，主要包括基礎信息核查和綜合評估兩個環節。本評估細則所稱的定性評估，是指對評估對象滿足定點基本條件與否進行判斷，達到基本條件即不再進行程度判斷；本評估細則所稱的定量疊射霉評估，是指對評估對象所具備的條件進行程度或量化判斷，適用於開展醫保定點區域規劃資源配置的統籌區。
第三條自受理申請材料起，評估時間不超過3個月，醫藥機構補充材料時間不計入評估期限。
第二章評估職責
第四條統籌區醫保經辦機構負責評估工作的組織實施：確定評估對象名單，安排評估任務；建立評估專家庫並遴選評估專家；組織開展評估工作，有條件的統籌區也可委託第三方盛擊評估機構開展評估工作（開展評估工作的醫保經辦機構或其委託的第三方評估機構以下統一簡稱為評估機構）；確定和發布評估結果；受理對評估機構和評估工作的實名異議；實行區域規劃資源配置的統籌區，可以結合實際細化本統籌區定點醫藥服務資源配置計畫所涉及的評估細則和評估指標。
第五條評估機構負責擬訂評估實施基本程式、日程安排、工作人員職責以及工作紀律等有關內容。評估機構工作人員及評估專家應當遵守評估工作紀律和廉潔保密規定，客觀公平開展評估。
第六條評估專家成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成，評估專家與評估對象存在利害關係的，應當迴避。各統籌區可採取部門邀請、單位推薦和個人申報審核等方式建立定點評估專家庫。統籌區已有醫保專家庫的可依託使用。
第七條評估中的基礎信息核查和綜合評估兩個環節分別組織評估小組和專家開展工作，其中基礎信息核查評估小組由評蜜試笑腿估機構工作人員組成，可根據需要引入專家參與。綜合評估除組織醫療保障有關業務專家參與外，積極引入相關部門、相關單位專家參與。
評估委託第三方機構開展的，組成人員還需包含醫保經辦機構工作人員。
第三章基礎信息核查評估
第八條評估機構依據評估工作相關規定和要求，對醫藥機構提交的申請材料進行基礎信息核查。通過核查驗證資料和信息的一致性，對照定點基本條件進行定性評估，並為綜合評估準備數據和資料。
第九條醫療機構評估核查的內容包括：功能定位和基本配備、運營時間、專業技術人員、醫保管理崗位設定、管理制度、信息技術條件、執業範圍與合規經營和符合統籌區規劃等總計8個項目；零售藥店評估核查的內容包括：許可證、運營時間、專業技術人員、醫保管理崗位凳凳拜設定、分區和標識、管理制度、信息技術條件、合規經營和符合統籌區規劃等總計9個項目（評估項目體系詳見附屬檔案1、2）。
第十條基礎信息核查根據評估需要可以採取資料查驗、政府部門信息聯查和現場核查等方式，其中對開展住院業務的醫療機構核查方式中必須包含現場核查。
第十一條基礎信息核查工作中，對醫藥機構是否存在不受理情形的核查評估形式以衛健、市場監管、公安等政府部門信息聯查為主，結合實行證明事項告知承諾制開展，其中對告知承諾內容應通過線上核查、線下核查和公示接受監督等方式進行核查（不受理情形核查評估詳見附屬檔案3、4）。
第十二條開展現場核查的，現場核查小組組成人員不得少於3人。現場核查應留存工作底稿和有關印證材料。
第十三條基礎信息核查環節工作完成後，評估機構應根據評估指標體系對評估對象進行定性評估，並形成書面評估工作情況報告。
第四章綜合評估
第十四條對於實施區域規劃資源配置的統籌區，評估對象數量超出統籌區定點醫藥服務資源配置計畫限制的，應在開展基礎信息核查評估的基礎上進行綜合評估，形成對評估對象的定量評估結論（綜合評估規則詳見附屬檔案5、6）。
第十五條評估機構視定點醫藥服務資源配置計畫，結合評估任務和機構類型在綜合評估前對評估對象進行分組，並根據駝淋槓芝分組實施評估。
第十六條綜合評估採取集中會議、現場核查等形式，綜合評估的程式包括：審閱評估材料、聽取基礎信息核查情況報告、專家質詢、記名打分等環節。醫療保障部門派出現場監督人員參加評估會議。
第十七條一次綜合評估會議負責評估的專家為5名或7名，評估的依據為醫療保障定點管理政策、醫藥機構申報材料和基礎信息核查資料。
第十八條評估機構應向綜合評估專家組提供評估對象的申請表、納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告、基礎信息核查台賬、核查結果、評估指標體系及其他綜合評估需要的書面和電子版本材料。評估對象提交的其他申請材料應提供現場備查。
評估機構在評估會議中應向評估專家說明評估規則和指標體系，明確評估任務和要求。
第十九條綜合評估專家組經評估討論，對評估對象分組逐項打分、總分排序，並形成綜合評估意見。在綜合評估環節進行的定量評估按項分別評分，單項得分為去除最高和最低各1名專家評分後的平均分。綜合評估得分及排序結果應當場公布。
第五章評估結果
第二十條未實行資源配置或評估對象數量未超出統籌區定點醫藥服務資源配置計畫限制的，通過定性評估即可確定評估結果；評估對象數量超出統籌區定點醫藥服務資源配置計畫限制的，通過定性評估和定量評估確定評估結果。
第二十一條定性評估的評估結果分為合格和不合格。定性評估每一項均符合方可確定評估合格，任何一項不符合，結果均為不合格；定量評估應以定性評估合格為前提，並在醫藥服務資源配置計畫內按分組打分排序擇優確定合格對象。
第二十二條評估結果在本級醫療保障部門官方網站公示5個工作日，統籌區醫保經辦機構負責對公示期間個人或單位實名提出的異議進行處理。經公示無異議的，將評估對象納入擬簽訂協定醫藥機構名單並向社會公開。
第二十三條統籌區醫保經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。
第六章附則
第二十四條本細則自發布之日起施行，由福建省醫療保障局負責解釋。
政策解讀
為加強醫療保障定點醫藥機構管理，規範定點評估工作，保障定點醫藥服務質量，福建省醫保局制定《醫療保障定點醫藥機構評估細則（試行）》。現將主要內容解讀如下：
一、制定依據
按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）“省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則”要求，根據第2、3號令有關申請定點的基本條件、評估要求和評估內容等，制定評估細則。
二、主要內容
（一）明確評估職責。統籌區醫保經辦機構負責評估工作的組織實施，主要包括六個方面工作：一是確定評估對象名單，安排評估任務；二是建立評估專家庫並遴選評估專家；三是組織開展評估工作；四是確定和發布評估結果；五是受理對評估機構和評估工作的實名異議；六是實行資源配置的統籌區，可以結合實際細化本統籌區定點醫藥服務資源配置計畫所涉及的評估細則和評估指標。
（二）明確評估形式。採取定性評估，或定性評估與定量評估相結合的方式。其中，定性評估是指對評估對象進行基礎信息核查，對其滿足定點基本條件與否進行判斷，達到基本條件即不再進行程度判斷，適用於未實施資源配置的統籌區，進行基礎信息核查；定量評估，是指對評估對象所具備的條件進行程度或量化判斷，適用於實施資源配置的統籌區，在定性評估合格基礎上，進入綜合評估環節。
（三）制定評估規則表。包括“定點醫療機構評估項目”、“定點零售藥店評估項目”、“醫療機構不予受理情形評估”、“零售藥店不予受理情形評估”、“醫療機構綜合評估規則”、“零售藥店綜合評估規則”6張評估表格。最後兩張僅適用於開展資源配置的統籌區進行定量評估。
（四）明確評估結果。定性評估的評估結果分為合格和不合格，定性評估每一項均符合方可確定評估合格結果，任何一項不符合，結果均為不合格。定量評估應以定性評估合格為前提，並在醫藥服務資源配置計畫內按分組打分排序擇優確定合格對象。明確評估結果公示5個工作日，無異議的向社會公開，並報同級醫療保障行政部門備案。
第十條基礎信息核查根據評估需要可以採取資料查驗、政府部門信息聯查和現場核查等方式，其中對開展住院業務的醫療機構核查方式中必須包含現場核查。
第十一條基礎信息核查工作中，對醫藥機構是否存在不受理情形的核查評估形式以衛健、市場監管、公安等政府部門信息聯查為主，結合實行證明事項告知承諾制開展，其中對告知承諾內容應通過線上核查、線下核查和公示接受監督等方式進行核查（不受理情形核查評估詳見附屬檔案3、4）。
第十二條開展現場核查的，現場核查小組組成人員不得少於3人。現場核查應留存工作底稿和有關印證材料。
第十三條基礎信息核查環節工作完成後，評估機構應根據評估指標體系對評估對象進行定性評估，並形成書面評估工作情況報告。
第四章綜合評估
第十四條對於實施區域規劃資源配置的統籌區，評估對象數量超出統籌區定點醫藥服務資源配置計畫限制的，應在開展基礎信息核查評估的基礎上進行綜合評估，形成對評估對象的定量評估結論（綜合評估規則詳見附屬檔案5、6）。
第十五條評估機構視定點醫藥服務資源配置計畫，結合評估任務和機構類型在綜合評估前對評估對象進行分組，並根據分組實施評估。
第十六條綜合評估採取集中會議、現場核查等形式，綜合評估的程式包括：審閱評估材料、聽取基礎信息核查情況報告、專家質詢、記名打分等環節。醫療保障部門派出現場監督人員參加評估會議。
第十七條一次綜合評估會議負責評估的專家為5名或7名，評估的依據為醫療保障定點管理政策、醫藥機構申報材料和基礎信息核查資料。
第十八條評估機構應向綜合評估專家組提供評估對象的申請表、納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告、基礎信息核查台賬、核查結果、評估指標體系及其他綜合評估需要的書面和電子版本材料。評估對象提交的其他申請材料應提供現場備查。
評估機構在評估會議中應向評估專家說明評估規則和指標體系，明確評估任務和要求。
第十九條綜合評估專家組經評估討論，對評估對象分組逐項打分、總分排序，並形成綜合評估意見。在綜合評估環節進行的定量評估按項分別評分，單項得分為去除最高和最低各1名專家評分後的平均分。綜合評估得分及排序結果應當場公布。
第五章評估結果
第二十條未實行資源配置或評估對象數量未超出統籌區定點醫藥服務資源配置計畫限制的，通過定性評估即可確定評估結果；評估對象數量超出統籌區定點醫藥服務資源配置計畫限制的，通過定性評估和定量評估確定評估結果。
第二十一條定性評估的評估結果分為合格和不合格。定性評估每一項均符合方可確定評估合格，任何一項不符合，結果均為不合格；定量評估應以定性評估合格為前提，並在醫藥服務資源配置計畫內按分組打分排序擇優確定合格對象。
第二十二條評估結果在本級醫療保障部門官方網站公示5個工作日，統籌區醫保經辦機構負責對公示期間個人或單位實名提出的異議進行處理。經公示無異議的，將評估對象納入擬簽訂協定醫藥機構名單並向社會公開。
第二十三條統籌區醫保經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。
第六章附則
第二十四條本細則自發布之日起施行，由福建省醫療保障局負責解釋。
政策解讀
為加強醫療保障定點醫藥機構管理，規範定點評估工作，保障定點醫藥服務質量，福建省醫保局制定《醫療保障定點醫藥機構評估細則（試行）》。現將主要內容解讀如下：
一、制定依據
按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）“省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則”要求，根據第2、3號令有關申請定點的基本條件、評估要求和評估內容等，制定評估細則。
二、主要內容
（一）明確評估職責。統籌區醫保經辦機構負責評估工作的組織實施，主要包括六個方面工作：一是確定評估對象名單，安排評估任務；二是建立評估專家庫並遴選評估專家；三是組織開展評估工作；四是確定和發布評估結果；五是受理對評估機構和評估工作的實名異議；六是實行資源配置的統籌區，可以結合實際細化本統籌區定點醫藥服務資源配置計畫所涉及的評估細則和評估指標。
（二）明確評估形式。採取定性評估，或定性評估與定量評估相結合的方式。其中，定性評估是指對評估對象進行基礎信息核查，對其滿足定點基本條件與否進行判斷，達到基本條件即不再進行程度判斷，適用於未實施資源配置的統籌區，進行基礎信息核查；定量評估，是指對評估對象所具備的條件進行程度或量化判斷，適用於實施資源配置的統籌區，在定性評估合格基礎上，進入綜合評估環節。
（三）制定評估規則表。包括“定點醫療機構評估項目”、“定點零售藥店評估項目”、“醫療機構不予受理情形評估”、“零售藥店不予受理情形評估”、“醫療機構綜合評估規則”、“零售藥店綜合評估規則”6張評估表格。最後兩張僅適用於開展資源配置的統籌區進行定量評估。
（四）明確評估結果。定性評估的評估結果分為合格和不合格，定性評估每一項均符合方可確定評估合格結果，任何一項不符合，結果均為不合格。定量評估應以定性評估合格為前提，並在醫藥服務資源配置計畫內按分組打分排序擇優確定合格對象。明確評估結果公示5個工作日，無異議的向社會公開，並報同級醫療保障行政部門備案。
