神經根激惹症狀:原因,檢查,鑑別診斷,緩解方法,

原因

(一)發病原因

是由於腰椎間盤的退行性變及突出,刺激神經根及竇椎神經產生一系列的臨床表現。

本病的病因可有以下幾點：

(1)腰椎間盤的退行性改變：髓核的退變主要表現為含水量的降低，並可因失水引起推節失穩、鬆動等小範圍的病理改變;纖維環的退變主要表現為堅韌程度的降低。

(2)外力的作用：長期反覆的外力造成的輕微損害，日積月累地作用於腰椎間盤，加重了退變的程度。

(3)椎間盤自身解剖因素的弱點：①椎間盤在成人之後逐漸缺乏血液循環，修復能力差。在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發因素，就可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環，從而造成髓核突出。

(二)發病機制

1.主要病因：眾所周知，腰椎間盤在脊柱的負荷與運動中承受強大的壓應力。大約在20歲以後，椎間盤開始退變，並構成腰椎間盤突出症的基本病因。此外，腰椎間盤突出症與下列因素有關：

(1)外傷：對臨床病例的觀察表明：外傷是椎間盤突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發病，與之密切相關。在脊柱輕度負荷和快速旋轉時，可引起纖維環的水平破裂，而壓應力主要使軟骨終板破裂。亦有人認為，外傷只是引起椎間盤突出的誘因，原始病變在於無痛的髓核突入內層纖維環，而外傷使髓核進一步突出到外面有神經支配的外層纖維環，從而引起疼痛。

(2)職業：職業與腰椎間盤突(脫)出的關係十分密切，例如，汽車和拖拉機駕駛員長期處於坐位和顛簸狀態，以致在駕駛汽車時，椎間盤內壓力較高，可達0.5kPa/cm2，在踩離合器時壓力可增加至1kPa/cm2，容易造成腰椎間盤突出。從事重體力勞動和舉重運動者因過度負荷更易造成椎間盤退變，因在彎腰狀態下，如果提20kg的重物，椎間盤內的壓力可增加到30kPa/cm2以上。

(3)遺傳因素：腰椎間盤突出症有家族性發病的報導，在國內材料較少;此外，統計數字表明，印第安人、非洲黑種人和因紐特人的發病率較其他民族的發病率明顯為低，其原因有待進一步研究。

(4)腰骶先天異常：腰骶段畸形可使發病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節畸形和關節突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應力發生改變，從而構成椎間盤內壓升高和易發生退變、損傷的因素之一。

2.誘發因素：本病除上述各種主要原因，即椎間盤的退行性變所致外，各種誘發因素亦具有重要作用，例如，某些稍許增加腹壓的因素即可使髓核突出。其原因主要是，在椎間盤退行性變的基礎上，某種可誘發椎間隙壓力突然升高的因素致使呈游離狀態的髓核穿過已變性、薄化的纖維環進入椎管前方或穿過椎板侵入椎體邊緣處。此種誘發因素大致有以下幾種：

(1)增加腹壓：臨床上約有1/3的病例於發病前有明確的增加腹壓的因素，諸如劇烈的咳嗽、噴嚏、屏氣、用力排便、甚至虛恭動作等，即可使腹壓升高而破壞椎節與椎管之間的平衡狀態。

(2)腰姿不正：無論是睡眠時還是在日常生活、工作中，當腰部處於屈曲位時，如突然加以旋轉，則易誘發髓核突出。實際上，在此體位時，椎間隙內的壓力也較高，易促使髓核向後方突出。

(3)突然負重：一個訓練有素者，多先做準備活動，或從小重量開始負重(如舉重、挑擔等)以防腰部扭傷或椎間盤突出，但如果突然使腰部負荷增加，不僅有可能引起腰部扭傷，也易引起髓核突出。

(4)妊娠：妊娠期間整個韌帶系統處於鬆弛狀態，後縱韌帶鬆弛易於使椎間盤膨出。對此，作者進行了有關的調查研究，發現在此時，孕婦腰背痛的發生率明顯高於正常人。

總之，引起腰椎間盤突出症的誘發因素較為複雜，目前雖進行了各種試驗，但由於動物實驗的推論性，新鮮屍體標本的失真性，以及去脊柱周圍組織生物力學測試的局限性等，目前尚未真正找出誘發本病的確切因素及其機制，還有待今後進一步研討。

(5)腰部外傷使已退變的髓核突出。

(6)受寒與受濕。寒冷或潮濕可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，也可能造成退變的椎間盤擔裂。外在因素為負重過大或快速彎腰、側屈、旋轉形成纖維環破裂，或腰部外傷，日常生活工作姿勢不當，也可發生腰椎間盤突出。

3.腰椎間盤突出症好發人群：

(1)從年齡上講：腰椎間盤突出症好發於青壯年。

(2)從性別上講：腰椎間盤突出症多見於男性，男性的發病率高於女性，一般認為男性與女性之比為4～12∶1。

(3)從體型上講：一般過於肥胖或過於瘦弱的人易致腰椎間盤突出。

(4)從職業上講：以勞動強度較大的產業工人多見。但目前來看腦力勞動者的發病率也並不很低。

(5)從姿勢上講：工作姿勢不良。排伏案工作人員及經常站立的售貨員、紡織工人等較多見。

(6)從生活和工作環境上講：經常處於寒冷或潮濕的環境，都在一定程度上成為誘發腰椎間盤突出症的條件。

(7)從女性的不同時期講：產前、產後及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期。

(8)先天性腰椎發育不良或畸形的人，甚至精神過於緊張的人易患腰腿痛，吸菸的人可能與咳嗽會引起椎間盤內壓及椎管內的壓力增高，使其易於發生退行性改變有關。

檢查

【臨床表現】

1.腰椎間盤突出症的臨床症狀：根據髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點、機體狀態和個體敏感性等不同，其臨床症狀可以相差懸殊。因此，對本病症狀的認識與判定，必須全面了解，並從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷。現就本病常見的症狀闡述如下。

(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突(脫)出症患者有此症狀，包括椎體型者在內。

①機制：主要是由於變性髓核進入椎體內或後縱韌帶處，對鄰近組織(主為神經根及竇-椎神經)造成機械性刺激與壓迫，或是由於髓核內糖蛋白、beta;-蛋白溢出和組胺(H物質)釋放而使相鄰近的脊神經根或竇-椎神經等遭受刺激引起化學性和(或)機械性神經根炎之故。

②表現：臨床上以持續性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，並容許腰部適度活動及慢步行走，主要是機械壓迫所致。持續時間少則2周，長者可達數月，甚至數年之久。另一類疼痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不可。此主要是由於缺血性神經根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經根，致使根部血管同時受壓而呈現缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列改變，並可持續數天至數周(而椎管狹窄者亦可出現此征，但持續時間甚短，僅數分鐘)。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。

(2)下肢放射痛：80%以上病例出現此症，其中後型者可達95%以上。

①機制：與前者同一機制，主要是由於對脊神經根造成機械性和(或)化學性刺激之故。此外，通過患節的竇椎神經亦可出現反射性坐骨神經痛(或稱之為假性坐骨神經痛)。

②表現：輕者表現為由腰部至大腿及小腿後側的放射性刺痛或麻木感，直達足底部;一般可以忍受。重者則表現為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態不穩，呈跛行;腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對坐骨神經的張應力。重者則臥床休息，並喜採取屈髖、屈膝、側臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由於屈頸可通過對硬膜囊的牽拉使對脊神經的刺激加重(即屈頸試驗)，因此患者頭頸多取仰伸位。

放射痛的肢體多為一側性，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢症狀。

(3)肢體麻木：多與前者伴發，單純表現為麻木而無疼痛者僅占5%左右。此主要是脊神經根內的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其範圍與部位取決於受累神經根序列數。

(4)肢體冷感：有少數病例(約5%～10%)自覺肢體發冷、發涼，主要是由於椎管內的交感神經纖維受刺激之故。臨床上常可發現手術後當天患者主訴肢體發熱的病例，與此為同一機制。

(5)間歇性跛行：其產生機制及臨床表現與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現繼發性腰椎椎管狹窄症的病理和生理學基礎;對於伴有先天性發育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發本症狀。

(6)肌肉麻痹：因腰椎間盤突(脫)出症造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經所支配的脛前肌、腓骨長短肌、趾長伸肌及姆長伸肌等受累引起的足下垂症為多見，其次為股四頭肌(腰3～4脊神經支配)和腓腸肌(骶1脊神經支配)等。

(7)馬尾神經症狀：主要見於後中央型及中央旁型的髓核突(脫)出症者，因此臨床上少見。其主要表現為會陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿(男性)，以及雙下肢坐骨神經受累症狀。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等症狀。

(8)下腹部痛或大腿前側痛：在高位腰椎間盤突出症，當腰2、3、4神經根受累時，則出現神經根支配區的下腹部腹股溝區或大腿前內側疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出症患者也可出現腹股溝區或大腿前內側疼痛。有腰3～4椎間盤突出者，有1/3的有腹股溝區或大腿前內側疼痛。其在腰4～5與腰5～骶1間隙椎間盤突出者的出現率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。

(9)患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經性血管收縮。或是由於激惹了椎旁的交感神經纖維，引發坐骨神經痛並小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現象，在骶1神經根受壓者較腰5神經根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術後，肢體即出現發熱感。

(10)其他：視受壓脊神經根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累範圍及其他因素不同，尚可能出現某些少見的症狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種症狀。

2.腰椎間盤突出症的體徵

(1)一般體徵：主要指腰部與脊柱體徵，屬本病共性表現，包括：

①步態：在急性期或神經根受壓明顯時，患者可出現跛行、一手扶腰或患足怕負重及呈跳躍式步態等。而輕型者可與常人無異。

②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數病例甚至出現後凸畸形(多系合併腰椎椎管狹窄症者)。

③脊柱側凸：一般均有此征。視髓核突出的部位與神經根之間的關係不同而表現為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位於脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經根的張力減低，所以腰椎彎向患側;反之，如突出物位於脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲(圖1)。實際上，此僅為一般規律，尚有許多因素，包括脊神經的長度、椎管內創傷性炎性反應程度、突出物距脊神經根的距離以及其他各種原因均可改變脊柱側凸的方向。

④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節相一致，約80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位於椎旁相當於骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由於脊神經根的背側支受刺激之故。此外，叩擊雙側足跟亦可引起傳導性疼痛。合併腰椎椎管狹窄症時，棘間隙部亦可有明顯壓痛。

⑤腰部活動範圍：根據是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動範圍的受限程度差別亦較大。輕者可近於正常人，急性發作期則腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉及側向活動受限;合併腰椎椎管狹窄症者，後伸亦受影響。

⑥下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經根部位不同，其所支配的肌肉可出現肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對此組病例均應常規行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，並與健側對比觀察並記錄之，再於治療後再加以對比。

⑦感覺障礙：其機制與前者一致，視受累脊神經根的部位不同而出現該神經支配區感覺異常。陽性率達80%以上，其中後型者達95%。早期多表現為皮膚過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。感覺完全消失者並不多見，因受累神經根以單節單側為多，故感覺障礙範圍較小;但如果馬尾神經受累(中央型及中央旁型者)，則感覺障礙範圍較廣泛。

⑧反射改變：亦為本病易發生的典型體徵之一。腰4脊神經受累時，可出現膝跳反射障礙，早期表現為活躍，之後迅速變為反射減退，臨床上以後者多見。腰5脊神經受損時對反射多無影響。第1骶神經受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經的定位意義較大。

(2)特殊體徵：指通過各種特殊檢查所獲得的徵象。臨床上意義較大的主要有：

①屈頸試驗(Lindner征)：又名Lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置於頭頂，並使其前屈。如患側下肢出現放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達95%以上。其機制主要是由於屈頸的同時，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經根遭受牽拉之故。本試驗既簡單、方便，又較為可靠，特別適用於門診及急診。

②直腿抬高試驗：患者仰臥，使患膝在伸直狀態下被向上抬舉，測量被動抬高的角度並與健側對比，此稱為直腿抬高試驗。本試驗自1881年Forst首次提出以來已為大家所公認。本試驗對愈是下方的神經根作用愈大，陽性檢出率也愈高(抬舉角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。

在正常情況，下肢抬舉可達90deg;以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側對比;雙側者，一般以60deg;為正常和異常的分界線。

③健肢抬高試驗(又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健側肢體直腿抬高時，健側的神經根袖可牽拉硬膜囊向遠端移位，從而使患側的神經根也隨之向下移動。當患側椎間盤突出在神經根的腋部時，神經根向遠端移動則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時，則為陰性。檢查時患者仰臥，當健側直腿抬高時，患側出現坐骨神經痛為陽性。

④Laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主張分述之。即將髖關節與膝關節均置於屈曲90deg;狀態下，再將膝關節伸直到180deg;，在此過程中如患者出現下肢後方放射性疼痛，則為陽性。其發生機制主要是由於伸膝時使敏感的坐骨神經遭受刺激、牽拉之故。

⑤直腿抬高加強試驗：又稱Bragard征，即在操作直腿抬高試驗達陽性角度時(以患者訴說肢體放射痛為準)，再將患肢足部向背側屈曲以加重對坐骨神經的牽拉。陽性者主訴坐骨神經放射痛加劇。本試驗的目的主要是除外肌源性因素對直腿抬高試驗的影響。

⑥仰臥挺腹試驗：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面。此時，如果主訴患肢坐骨神經出現放射性疼痛，則為陽性。

⑦股神經牽拉試驗：患者取俯臥位，患肢膝關節完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節處於過伸位，當過伸到一定程度出現大腿前方股神經分布區域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用於檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。但近年來亦有人用於檢測腰4～5椎間盤突出的病例，其陽性率可高達85%以上。

⑧其他試驗：諸如膕神經或腓總神經壓迫試驗、下肢旋轉(內旋或外旋)試驗等，主要用於其他原因所引起的坐骨神經痛疾患。

現將常見部位的腰椎間盤突出症具有定位意義的症狀與體徵列於表1。表2為中央型腰椎間盤突出症的臨床表現。

3.腰椎間盤突(脫)出症的分型：根據髓核突(脫)出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。

(1)椎體型：即指變性的髓核穿過下方(多見)或上方(少見)纖維環，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認為此型少見，實際上，如能對腰痛患者進行全面檢查，此型患者不低於10%;屍體解剖材料表明此型所占比例可高達35%。此型又可分為：

①前緣型：指髓核穿入椎體邊緣(以下一椎體的前上緣為多見)，使該邊緣出現一個三角形骨塊樣外觀(故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時有發生)。本型臨床上較多見，曲綿域(1982)在102位體操運動員中發現有32例，占31.3%，較一般3%～9%的發生率為高，可能與此組運動員的訓練方式及活動量等有關。其發生機制主要是腰背部後伸，椎間隙內壓力增高，髓核向前移位並突入椎體。

視脫出後的病程不同而呈現不同形態，後期可構成椎體邊緣骨贅的一部分。

②正中型：指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過軟骨板進入椎體中，並形成Schmorl結節樣改變。因臨床上症狀輕微或無症狀，因此不易診斷，屍檢發現者約在15%～38%之間。

突出物可大可小，大者易被X線或CT、磁共振檢查所發現，小者則常被遺漏。在正常情況下，變性的髓核不易穿過軟骨板上的小滲透孔，但如遇後天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺蹟處，則可引起此型。

(2)椎管型：或稱後型，指髓核穿過纖維環向椎管方向突出者。脫出的髓核停於後縱韌帶前方者，稱為椎間盤突出;穿過後縱韌帶抵達椎管內者，則稱椎間盤脫出。

根據突(脫)出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型。

①中央型：指突(脫)出物位於椎管前方正中央處者，主要引起對馬尾神經的刺激或壓迫。個別病例髓核可穿過硬膜囊壁進入蛛網膜下隙。本型在臨床上主要表現為雙側下肢及膀胱、直腸症狀。其發生率約為2%～4%。

②中央旁型：指突(脫)出物位於中央，但略偏向一側者。臨床上以馬尾神經症狀為主，同時可伴有根性刺激症狀。其發生率略高於前者。

③側型：指突出物位於脊神經根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或壓迫症狀;為臨床上最為多見者，約占80%左右。故提及本病的症狀、診斷及治療等時，大多按此型進行闡述。

④外側型：突出物位於脊神經根的外側，多以脫出形式出現，因此不僅有可能壓迫同節(內下方)脊神經根，髓核亦有機會沿椎管前壁上移而壓迫上節脊神經根。因此，如行手術探查，應注意檢查。臨床上較少見，約占2%～5%左右。⑤最外側型：即脫出的髓核移行至椎管前側方，甚至進入根管或椎管側壁。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至於術中檢查時仍有可能被忽略，因此臨床上需注意，所幸其發生率僅為1%左右。

【診斷】

對典型病例的診斷，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術廣泛套用的今天。但對於非典型者，或是椎體型、中央型等病例，則易於誤診，應注意防止。

1.一般病例的診斷

(1)詳細的病史。

(2)仔細而全面的體格檢查，並應包括神經系統檢查。

(3)腰部的一般症狀。

(4)特殊體徵。

(5)腰椎X線平片及其他拍片。

(6)酌情選用磁共振、CT、超音波檢查及肌電圖檢查等。

(7)非不得已，一般不宜選用脊髓造影;椎間盤造影因易將診斷引入歧途，原則上不採用。

2.特殊類型椎間盤突(脫)出症的診斷

(1)中央型：臨床上並非少見，但易與馬尾處脊髓腫瘤相混淆。其診斷要點除前述各項外，主要依據以下特點：

①具有馬尾神經受累症狀：包括雙下肢的感覺、運動功能及膀胱、直腸功能障礙。

②站立時及白天症狀明顯，臥床時及夜晚症狀緩解(與脊髓腫瘤相反)。

③腰椎穿刺：顯示奎氏試驗多屬通暢或不完全性梗阻，腦脊液檢查蛋白定量多正常(而腫瘤則多呈現完全性梗阻及蛋白含量增高等)。

④MRI檢查：一般多需行磁共振或CT檢查，均有陽性發現。

(2)椎體型(前緣型)腰椎間盤突出症：根據下述特點進行確診：

①臨床症狀：與腰椎間盤病(盤源性腰痛)相似，以腰背酸痛為主，垂直加壓有加重感;一般無根性症狀。

②X線片顯示典型所見：前緣型於側位X線片上見椎體前緣有一三角形骨塊;正中型則顯示Schmorl結節樣改變。

③CT及磁共振檢查：有助於本型的確診，應常規檢查。

(3)高位腰椎間盤突(脫)出症：指腰3以上椎節，即腰1～2和腰2～3者，其發生率約占全部病例的1%～3%。對其診斷主要依據：

①高位腰脊神經根受累症狀：包括股四頭肌無力、萎縮，大腿前方(達膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障礙等，在所有病例中，此組症狀約占60%～80%。

②腰部症狀：80%以上病例出現腰部症狀，並於相應椎節的棘突處有叩擊痛及傳導痛。半數以上病例於椎旁有壓痛。

③截癱症狀：少見，約10%的病例可突然發生下肢截癱症狀。因其後果嚴重，必須重視。

④坐骨神經症狀：約20%的病例出現，主要因腰3～4椎節的脊神經受波及所致。

⑤其他：一般多按常規行磁共振或CT檢查進行確診，並應注意與脊髓腫瘤的鑑別。

(4)腰椎椎間盤病(盤源性腰痛)：近年來發現其並非少見，好發於腰椎椎管矢狀徑較寬的病例，其病理特點是椎節退變嚴重，具有損傷性關節炎的特徵，但少有刺激或壓迫神經根者。臨床上主要表現為：

①腰痛：又稱為椎間盤源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神經症狀，其機制系椎節退變後對局部竇椎神經的刺激與壓迫所致，病理性代謝產物亦參與其中。碎裂、後突的髓核可隨著腰部活動而使症狀加劇，尤其是過度前屈和仰伸時;垂直加壓試驗可使疼痛加劇。

②腰椎不穩：在動力性腰椎X線平片上可清晰地顯示腰椎椎節的梯形變，並在臨床上表現為腰部活動受限，但卻少有下肢神經症狀。

③影像學檢查：主要顯示腰椎椎節損傷性關節炎特徵，尤以CT及MRI檢查更為明顯。早期MRI-T2加權像顯示後纖維環有高信號區(high-intensityzone，HIZ)。但其椎管矢狀徑大多較寬，少有根性受壓征。

④好發椎節：以腰4～5椎節最為多見，其次為腰5～骶1，腰3～4以上甚為少見。

(5)其他：指對多椎節椎間盤突出、最外側型突出及青少年或高齡椎間盤突出等臨床較少見者，如能注意檢查，並按常規行磁共振等特殊檢查，一般均可確診。

3.定位診斷通過病史與細緻的體檢不僅能作出腰椎間盤突(脫)出症的診斷，而且基本上能夠作出定位診斷。這主要是根據不同神經根在受突出椎間盤組織壓迫下所產生的特有的定位症狀和體徵。95%以上的腰椎間盤突出症發生在腰4～5或腰5～骶1椎間隙，壓迫腰5或骶1神經根，主要產生坐骨神經痛的各種症狀;另有1%～2%腰椎間盤突出發生在腰3～4椎間隙，壓迫腰4神經根，可出現股神經痛症狀。

鑑別診斷

由於本病的分型，以及視脫(突)出髓核在椎管內的位置不同，其所引起的類型較多，以致症狀與體徵差異較大，因此所需鑑別的疾患亦較多。根據近50年的臨床經驗，建議：

第一步，首先確定患者所表現出的疼痛特徵是否屬於根性痛。腰椎間盤突出症患者的疼痛應是根性痛，而非乾性痛或叢性痛。

第二步，根據患者根性痛的性質、特點、部位及影響因素等與其他相似疾患進行鑑別。如此，則不至於將診斷引入歧途。當然，對個別特殊類型者，再另作辨認。有關根性痛、乾性痛與叢性痛三者的鑑別：①屈頸試驗陽性，可能是椎管內病變。②棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內病變多見。③以環跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經壓痛者，多為坐骨神經出口狹窄症。④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。⑤股神經出口部壓痛，以盆腔內病變居多。以上數項可在短短數分鐘內完成，加上感覺區測試、足底麻木區判定以及膝、踝反射檢查等，一般均可在10min內結束，並為三者的鑑別提供依據，其可信率在90%以上。再輔以肛門指診、婦科會診、X線攝片、各種化驗及治療試驗等，一般不難鑑別。對下腰部症狀明顯並伴有錐體束征陽性者，應考慮為頸腰綜合徵。

掌握三者的鑑別是對每位矯形外科和神經科醫師的基本要求，均需重視。否則，盲目依靠高、精、尖等現代技術，勢必反使診斷工作複雜化，此在臨床上不乏先例。

現將臨床上易與腰椎間盤突(脫)出症混淆的疾患鑑別如下。

1.發育性腰椎椎管狹窄症本病可與腰椎間盤突(脫)出症伴發(約占50%以上)。本病的基本症狀雖與後者有相似之處，但其主要特點是三大臨床症狀：

(1)間歇性跛行：即由於步行引起椎管內相應椎節缺血性神經根炎，以致出現明顯的下肢跛行、疼痛及麻木等症狀，稍許蹲下休息即可重新再行走;之後再次發作，又需再次休息方可繼續行走。如此反覆發作，並有間歇期，故稱為間歇性跛行，在腰椎間盤突出症合併本病時可同時發生。單純腰椎間盤突出症雖有時也可出現相類似現象，但其休息後僅稍許緩解，難以完全消失。

(2)主客觀矛盾：指此類患者主訴很多，而在體檢時由於檢前候診時的休息而使神經根缺血性神經根炎症狀消失，以致無陽性發現。此與腰椎間盤突出時出現的持續性根性症狀及體徵明顯不同。

(3)腰後伸受限，但可前屈：由於腰後伸時使腰椎椎管內有效間隙更加減小而使症狀加重，並引起疼痛，因此，患者腰部後伸受限，並喜歡採取能使椎管內容積增大的前屈位。由於這一原因，患者可騎腳踏車，但難以步行。此與腰椎間盤突出症者明顯不同。

以上幾點一般足以鑑別，對個別不典型或是伴發者，可採用其他輔助檢查手段，包括磁共振及CT檢查等加以判定。

2.坐骨神經盆腔出口狹窄症此為引起坐骨神經乾性痛的常見病，且多見於因腰痛而行重手法推拿術後者，因此易與腰椎間盤突出症相混淆，需鑑別(但有時二者可伴存)。本病的主要特點是：

(1)壓痛點：位於坐骨神經自盆腔穿出的部位，即環跳穴，並沿坐骨神經向下放射達足底部。有時?點與腓點亦伴有壓痛。

(2)下肢內旋試驗：雙下肢內旋時可使坐骨神經出口部肌群處於緊張狀態，以致該出口處狹窄加劇而引起坐骨神經放射痛。腰椎間盤突出症時則無此現象。

(3)感覺障礙：本病時表現為範圍較廣的多根性感覺異常，並多累及足底出現麻木感等。而腰椎間盤突出症時，則以單根性感覺障礙為主。

(4)其他：本病時屈頸試驗陰性，腰部多無陽性體徵。對個別鑑別困難者可行其他特殊檢查。因梨狀肌本身病變所致的梨狀肌症候群較少見，且症狀與本病相似，不另述。

3.馬尾部腫瘤為臨床上易與中央型腰椎間盤突出症相混淆的疾患，且後果嚴重，應注意鑑別。二者共同的症狀特點是：多根性或馬尾神經損害，雙下肢及膀胱、直腸症狀，腰部劇痛及活動障礙等。但馬尾部腫瘤時的以下特點可與腰椎間盤突出症相鑑別。

(1)腰痛：呈持續性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強鎮痛藥而不能使患者入眠;而腰椎間盤突出症者平臥休息後即腰痛緩解，且夜間多明顯減輕。

(2)病程：多呈進行性，雖經各種治療仍無法緩解或停止進展。

(3)腰椎穿刺：多顯示蛛網膜下隙呈完全性阻塞，腦脊液中蛋白含量增高，以及潘氏試驗陽性等。

(4)其他：必要時可行磁共振或CTM等檢查確診及判定病變定位;對有手術指征者，可行椎管探查術。

4.腰段繼發性粘連性蛛網膜炎由於腰椎穿刺、蛛網膜下隙阻滯及脊髓造影的廣泛套用，本病近年來已非少見，且其病變差別較大，可引起各種症狀而易與多種腰部疾患相混淆。如粘連位於脊神經根處，則可引起與椎間盤突出症完全相似的症狀，在鑑別時應注意本病的以下特點：

(1)病史：多有腰椎穿刺等病史。

(2)疼痛：多呈持續性，且逐漸加劇。

(3)體徵：屈頸試驗多為陰性，直腿抬高試驗可陽性，但抬舉受限範圍小。

(4)X線平片：有碘油造影史者，可於X線平片上發現燭淚狀陰影或囊性陰影。

本病可繼發於椎間盤突出症後，尤其是病程長者，應注意。

5.下腰椎不穩症為老年者的多發病，尤以女性為多。本病特點如下：

(1)根性症狀：雖常伴有，但多屬根性刺激症狀。站立及步行時出現，平臥或休息後即緩解或消失，體檢時多無陽性體徵發現。

(2)體型：以肥胖及瘦弱兩類體型者多發。

(3)X線平片：動力性平片可顯示椎節不穩及滑脫征(故本病又稱為假性脊柱滑脫)。

(4)其他：屈頸試驗、直腿抬高試驗等多屬陰性。

6.腰椎增生性(肥大性)脊椎炎亦屬需鑑別的常見病之一。本病特點為：

(1)年齡：患者多系55歲以上的老年人，而腰椎間盤突出症則以中青年患者多見。

(2)腰痛：晨起時出現，活動後即消失或減輕，勞累後又復現。

(3)腰部活動：呈僵硬狀，但仍可任意活動，無劇痛。

(4)X線平片：顯示典型退變性改變。

本病不難鑑別，一般勿需特殊檢查。

7.一般性盆腔疾患為中年以上婦女的常見病，包括附屬檔案炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，致使盆腔內壓力增高，刺激或壓迫盆腔內骶叢而出現多乾性症狀。其特點如下：

(1)性別：90%以上病例見於中年以後女性。

(2)症狀：系多個神經乾受累症狀，其中尤以坐骨神經乾、股神經乾及股外側皮神經乾為多見，陰部內神經及閉孔神經亦可受累及。

(3)盆腔檢查：對女性患者應請婦產科進行內診檢查以確定有無婦產科疾患。

(4)X線平片：患者易伴發髂骨緻密性骨炎等疾患，應注意觀察。

8.盆腔腫瘤雖屬於腹部外科疾患，但骨科亦常可遇到，尤其是壓迫坐骨神經時易與本病混淆。其特點與前者相似。

(1)症狀：以多乾性神經症狀為主。

(2)體徵：於盆腔內(肛門指診等)可觸及腫塊。

(3)其他：清潔灌腸後拍片或做鋇劑灌腸檢查以確定腫塊部位。必要時行B型超聲、CT或MRI等檢查。

9.腰部扭傷一般病例易於鑑別，伴有反射性坐骨神經痛者易混淆，其鑑別要點為：

(1)外傷史：較明確。但腰椎間盤突出症亦有可能見於腰部扭傷後，應注意。

(2)壓痛：多位於腰部肌肉附著點處，且較固定，並伴有活動受限。

(3)封閉試驗：對肌肉扭傷處封閉後，不僅局部疼痛緩解，且下肢放射痛亦消失。

(4)其他：屈頸試驗、直腿抬高試驗等多為陰性。

10.腰肌筋膜炎中年人發病最多。多因肌肉過度運用，或因劇烈活動後出汗受涼而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之後而出現症狀。患者主要感覺脊背疼痛，常見部位為附於髂嵴或髂後上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纖維織炎時，竇椎神經受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牽涉痛。疼痛常因寒冷和較長時間不活動而加重，亦可與天氣變化和姿勢有關。運動有助於減輕症狀。因受累的肌肉疼痛，可使脊柱活動受限。此種腰背痛病程長短不一，短者幾天，長者可數年，並且常在首次發病後反覆發作。

檢查時因肌肉保護性痙攣而出現側彎和運動受限。在多數患者能捫到痛性結節或有條索感，這在俯臥位檢查時更為清晰。腰背部痛性結節常在第3腰椎橫突尖部、髂嵴部和髂後上棘處等。壓迫痛性結節，特別是肌肉中的痛性結節，可引起局部疼痛並放射至其他部位，如引起下肢牽涉痛。用2%普魯卡因局部封閉則疼痛消失。歸結纖維織炎的主要表現為：

(1)局限性、瀰漫性邊界不清的疼痛。

(2)局限性軟組織壓痛點。

(3)在軟組織捫及結節或條索感。

11.腰椎小關節紊亂患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。多在正常活動時突然發病，患者常訴準備彎腰取物或轉身取物時，突然腰部劇痛，不敢活動。這種疼痛第1次發作後，可經常發作，1年或1個月內可發病數次。有腰部慢性勞損史或外傷史者發病較多，芭蕾舞演員、京劇演員等經常腰部練功者，常患腰部小關節紊亂。某些患者間歇性發作可持續多年，就診時主訴反覆腰椎脫位。

檢查時脊椎向痛側側彎，腰段骶棘肌出現痛側保護性痙攣。在腰4、腰5或腰3、腰4棘突旁有壓痛點。如骶髂關節有壓痛，即為腰骶關節不對稱所致的腰椎小關節紊亂。反覆發作的患者，腰椎前屈不受限，而後伸或向健側彎時即感疼痛加重。直腿抬高試驗可感腰部痛而無坐骨神經放射痛，此試驗為陰性。

X線腰椎攝片示腰椎側彎，以及腰椎或椎間盤退變等，但不能發現後關節半脫位、後關節間隙增寬等徵象。CT檢查可示小關節突有增生、骨贅形成、硬化、關節囊周圍鈣化和半脫位等改變。

12.腰椎結核脊柱是骨關節結核發病率最高的部位，在天津人民醫院統計的3587例骨關節結核中占47.28%，其中半數發生在腰椎。因此，腰痛為其常見症狀之一;低位腰椎結核還可產生腿痛。

腰椎結核患者多有全身結核中毒症狀，伴有較長期的腰部鈍痛，多呈持續性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1處結核可引起腰5、骶1神經根支配區痛，表現為一側或兩側痛。

檢查可見腰部保護性強直，所有活動受限，活動時痛重。後期，椎骨楔形壓縮，進而可出現後凸畸形。髂凹部或腰三角處能捫及寒性膿腫。有區域性感覺、運動障礙，腱反射改變，肌萎縮，只影響一條神經根者很少。化驗檢查血細胞沉降率增快。X線平片顯示：椎體相鄰緣破壞，椎間隙變狹，腰大肌影增寬或邊緣不清。對鑑別困難者應行MRI檢查，均可確診。

13.腰椎椎弓崩裂與腰椎滑脫除先天性病例外，因外傷或退行性變所致的腰椎滑脫症，將隨年齡而增加，患者中男性多於女性。發病部位以腰4～5最常見，其次為腰5～骶1。本病主要表現為腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神經痛者占50%，有間歇性跛行者占20%。但在檢查時，腰痛部無明顯畸形，腰椎前屈運動正常、後伸受限。根據X線平片及MRI檢查易於確診。

14.其他疾患包括各種先天畸形、化膿性脊椎炎、腰椎骨質疏鬆症、氟骨症、小關節損傷性關節炎、腰部脂肪脫垂伴神經支卡壓症、第3腰椎橫突過長畸形、棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷及全身各系統疾患的腰部症狀等，均應注意鑑別。

【臨床表現】

1.腰椎間盤突出症的臨床症狀根據髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點、機體狀態和個體敏感性等不同，其臨床症狀可以相差懸殊。因此，對本病症狀的認識與判定，必須全面了解，並從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷。現就本病常見的症狀闡述如下。