眼球破裂的二期玻璃體手術

手術名稱

眼球破裂的二期玻璃體手術

分類

眼科/眼外傷手術/後節眼外傷手術/眼球破裂手術

ICD編碼

14.7402

概述

鈍力打擊所造成的眼球壁全層裂開，稱為眼球破裂。拳擊、石塊、碰撞、車禍是常見的頓挫傷原因。由於鈍力作用於眼球後，首先壓迫眼球產生變形，引起眼內壓的急劇升高；當壓力超過眼球壁的承受能力時，就將衝破眼球壁相對薄弱的部位而釋放，造成眼球破裂。因此，眼球破裂的發生是“間接性”的，其機制與銳器切割傷有很大不同。

眼球破裂前瞬間的高眼內壓，可造成眼內多種結構的損傷。而且，眼球壁的裂傷多不規則，通常裂口較長，伴有大量的出血。破裂的部位多見於鼻上象限的角鞏膜緣後，或赤道前的鞏膜，也有延伸到赤道後，甚至後極部鞏膜的。絕大多數病例為一處裂口，但也有個別的病例報導發現一隻傷眼有2處破裂。因此，手術中的仔細探查很重要。

眼內的損傷及併發症常包括：玻璃體積血、視網膜破裂、嵌頓、脫離，脈絡膜出血及出血性視網膜脫離。在嚴重的病例，可因脈絡膜暴發性出血、視網膜脫離呈索狀，索狀的前端嵌頓、粘連於傷口內側。

以往，眼球破裂曾作為眼球摘除的適應證。隨著玻璃體手術的發展，已能夠通過2次手術挽救相當多的眼球破裂病例。即在傷後及早進行眼球的外重建，修復角鞏膜破裂；然後大致在傷後2～3周做二期玻璃體手術，完成眼球的內重建。

適應症

眼球破裂的二期玻璃體手術適用於：

1.玻璃體積血，大量而緻密，眼底不能查見紅光反射，或紅光反射極弱（若存在前房出血或白內障，應考慮這些因素對檢查的影響）。B超顯示玻璃體渾濁明顯，或沒有玻璃體後脫離形成。如果存在視網膜的損傷，B超可查見玻璃體渾濁條帶與視網膜粘連。通常這類的玻璃體積血難以自行吸收，可在傷後2周手術。

如果玻璃體積血量不甚大，可見眼底紅光反射，B超證實無視網膜脫離，可以觀察1～3個月。如果積血持久不吸收，為恢復屈光介質的透明和視力，可以考慮手術。

2.由鞏膜傷口向玻璃體內及視網膜表面的纖維組織增生；或因傷口大，視網膜嵌頓及纖維增生形成的牽拉性視網膜脫離，以及出血性視網膜脫離（詳細見外傷性視網膜脫離部分），經B超檢查及視覺電生理檢查判斷，在傷後1～2周左右或稍晚些手術。

處於角膜緣後至眼球赤道之間的鞏膜穿通傷，由於纖維組織增生引起的牽拉性視網膜脫離，可以緩慢發生，尤其在兒童或年輕患者，發生時間可能延遲到傷後半年以上。對這類病例應長期隨訪。一旦發現牽拉性視網膜脫離存在，可以根據情況做鞏膜外墊壓或玻璃體手術。

禁忌症

1.傷口未有嚴密縫合，難以承受閉合式眼內手術。

2.明顯的出血傾向，或可能的眼內活動性出血，或脈絡膜出血及視網膜下積血尚未液化，造成手術困難，不能達到手術目的。

3.傷後時間過長，因眼內瘢痕收縮視網膜脫離粘連，眼球高度萎縮，手術不能奏效者。

術前準備

除了常規眼科檢查外，眼B超和視覺電生理檢查對評估手術指征和預後有重要意義。在簽訂手術知情同意書時，也應強調手術及其效果的不確定性。

麻醉和體位

局部麻醉，或全身麻醉。

手術步驟

1.建立標準的三通道睫狀體平部玻璃體手術。

2.做玻璃體切除時，自前向後切除玻璃體的渾濁。需要切除玻璃體後皮層，如果沒有發生玻璃體後脫離，則要用吸引法或挑取器造成玻璃體後脫離。要切除自傷口沿玻璃體內傷道全程的纖維增生條索。若有後極部破口，或有出口，由於不能縫合而依賴傷口周圍組織的自我修復，這種修復在手術時尚不完全。因此，此處的內表面，包括玻璃體及血痂不要全部切除，以免造成傷口重新開放。

3.視網膜在傷口的嵌頓，會形成視網膜皺襞和脫離。應先切除傷口內表面的玻璃體和增生膜，然後用眼內雙極電凝針凝固傷口一周，沿電凝點環行切開視網膜；或套用能量稍高的電凝，直接沿傷口內表面一周電凝，使視網膜切開，緩解視網膜的牽拉。

4.由於視網膜脫離的類型和程度多樣，應根據各自的情況做前膜切除；視網膜有明顯縮短時，做視網膜切開或切除。對“荷包狀”或“索狀”脫離，需清除視網膜下膜，在做視網膜切開或切除、游離視網膜邊緣後，用過氟化碳液體（“重水”）壓平視網膜。

5.在重水下，對視網膜的裂孔、破裂緣、切開的邊緣，做雷射光凝術。通常，沿視網膜邊緣光凝2～3排。

6.根據損傷程度、視網膜脫離範圍、瘢痕增生等因素，考慮套用矽油或長效氣體做眼內填塞。通常，在複雜病例，需要充填矽油。矽油不僅有持久的頂壓作用，還能保持介質透明和眼內壓。可根據情況做氣-液交換、或直接做液-油交換。

7.關閉鞏膜切口。

8.調整環扎帶或外墊壓的部位及鬆緊度。

9.縫合球結膜。

術中注意要點

1.手術中應避免損傷視網膜。

2.手術結束時，應仔細檢查視網膜周邊部，以發現可能的視網膜裂孔、鋸齒緣離斷或視網膜脫離。如果存在這些改變，要採用凝固、鞏膜墊壓術及眼內氣體交換術處理。

3.若角膜內皮形態良好，可植入前房型人工晶狀體；縫線固定可能引起眼內出血。

4.術畢應密切縫合手術切口，使之不漏水。

術後處理

1.注意觀察眼壓變化。

2.其他按玻璃體手術後常規處理。

3.對異物造成的視網膜裂孔，術後還可進行補充光凝。

述評

1.在經過睫狀體平部玻璃體切割取出視網膜內異物的病例中，發生視網膜前膜或增殖性玻璃體視網膜病變。因此，術中應注意防止這種併發症。

2.其他同玻璃體手術及白內障手術併發症。可能造成視網膜損傷或裂孔。一旦發生，應按視網膜脫離處理。