眶下間隙感染

眶下間隙感染是指眶下間隙急性化膿性感染，主要臨床表現有眶下區皮膚發紅、張力增大，眼瞼水腫、瞼裂變窄、鼻唇溝消失。

病因學

感染多來自上頜前牙和第一磨牙的跟尖感染，較少來自鼻側及上唇底部的化膿感染。 眶下間隙（infraobital space）位於眼眶下方上頜骨前壁與面部表情肌之間。其上界為眶下緣，下界為上頜骨牙槽突，內界為鼻側緣，外界為顴界。間隙中有從眶下也穿出之眶下神經、血管以及眶下淋巴結。此外尚有走行於肌間的內眥動脈、面前靜脈及其與眼靜脈、眶下靜脈、面深靜脈的交通支。

眶下間隙感染多來自頜尖牙及第一雙尖牙或上頜切牙的根尖化膿性炎症或牙槽膿腫；此外可因上頜骨骨髓炎的膿液穿破骨膜，或上唇底部與鼻側的化膿性炎症擴散至眶下間隙。

診斷

臨床表現以眶下區紅腫熱痛最明顯，上下眼瞼水腫造成睜眼困難，鼻唇溝或小時，膿腫壓迫眶下神經時疼痛加劇。由於病灶牙的位置不同，膿腫因相應部位不同：切牙局限在上唇底；尖牙及前磨牙局限在鼻側和尖牙窩。該區前庭豐滿，有壓痛和波動感。感染還可向鄰近間隙擴散，引起眼眶蜂窩織炎、顴、頰部布蜂窩織炎、海綿竇血拴性靜脈炎。 眶下區腫脹範圍常波及內眥、眼瞼、顴部皮膚，腫脹區皮膚發紅、張力增大，眼瞼水腫、瞼裂變窄、鼻唇溝消失。膿腫形成後，眶下區可觸及波動感，口腔前庭齦溝處常有明顯腫脹、壓痛，極易捫得波動。少數可由此自行穿破，有膿液溢出。感染期由於腫脹及炎症激惹眶下神經，可引起程度不同的疼痛。

眶下間隙感染診斷

眶下間隙感染向上可向眶內直接擴散，形成眶內蜂窩組織炎，亦可沿面靜脈、內眥靜脈、眼靜脈向顱內擴散，並發海綿竇血栓性靜脈炎。

詳細詢問病史，並結合臨床表現和解剖特點來分析感染來源，再配合實驗室檢查、穿刺及X線檢查等，不難作出正確診斷。

易混疾病

眶下間隙感染向上可向眶內直接擴散，形成眶內蜂窩組織炎，亦可沿面靜脈、內眥靜脈、眼靜脈向顱內擴散，並發海綿竇血栓性靜脈炎。

誤診病例分析

眶下間隙感染分析

眶下間隙是口腔頜面部九大間隙之一，因其位置特殊，與眼眶、鼻腔、鼻竇、口腔及耳屏比鄰，故其感染時易誤診誤治，接收6例被誤診誤治的眶下間隙感染的患者，情況如下：

6例患者，男2例，女4例；年齡21～63歲，平均46歲。被誤診為皮脂腺囊腫伴感染者2例、下瞼蜂窩組織炎者1例、急性淚囊炎者1例、上頜竇膿腫及面部癤腫者各1例，6例患者來我院就診前均有1～18個月的面部切開排膿後經久不愈、反覆流膿史，來我院後拍攝牙片及口內進一步檢查，確診後治療病灶牙，或經唇齦溝切開排膿，刮除面頰部骨膜下肉芽，對於有皮瘺者行轉移皮瓣修復缺損，術後給予抗生素及對症處理，面部傷口癒合良好。分析總結如下： 一、眶下間隙位於眼眶前部的下方，上界眶下緣、下界上頜骨牙槽突、內界鼻側隙、外界為顴骨，以尖牙窩為中心的上頜骨前壁形成眶下間隙的底，淺面有面部表情肌覆蓋該間隙，內有蜂窩組織及出入眶下孔的眶下神經，有時還有眶下淋巴結，眶下間隙鄰近上頜前牙和鼻側部及上唇，該部位的炎症可侵及眶下間隙，故眶下間隙腫脹時局部皮膚軟組織突出掩蓋了牙痛症狀。

二、眶下間隙感染多來自上頜尖牙及第一前磨牙或上頜切牙的根尖化膿性炎症或牙槽膿腫，口腔頜面部因其特有的解剖生理特點，局部有炎症時容易擴散，引起繼發性感染，眶下區腫脹範圍常涉及內眥、眼瞼、顴部皮膚，以至鼻唇溝消失、張力增大、眼瞼水腫、瞼裂變窄，膿腫形成後，眶下區可觸及波動感，口腔前庭齦頰溝即位於間隙底部處常有明顯腫脹、壓痛，極易捫得波動，也可自此自行穿破，溢出膿液，故膿腫切開排出或自行排出後局部症狀改善的表面現象掩蓋了牙痛症狀。

三、眶下間隙腫脹及炎症激惹眶下神經，可致不同程度的疼痛，眶下間隙感染向上可向眶內直接擴散，形成眶內蜂窩組織炎，出現眼球前突，眼脹痛，也可沿面靜脈、內眥靜脈、眼靜脈向顱內擴散，並發海綿竇血栓性靜脈炎，臨床醫生往往容易忽略原發病。

四、臨床醫生在接診病人時不善於藉助X光片、穿刺等輔助檢查進行全面分析，拓展診療思路。

五、治療首先針對病因，處理病灶牙。牙齒鬆動Ⅱ以上，予以拔除，必要時行根管治療，當眶下間隙

治療禁忌

感染膿腫形成以後切忌從面部切開排膿，原因有三：

①面部切排不能從根本上解決問題，反而遺留皮瘺。

②膿腫切排的原則應從膿腫的最低處切開，低位引流。

③面部留有疤痕。

故膿腫切排應從相應唇齦溝處，先用2%利多卡因局麻，嚴格執行無菌操作原則，選擇適當切口，切至骨膜面，用血管鉗鈍性向尖牙窩方向分離到膿腔，使膿液充分引流，分別用生理鹽水、3%過氧化氫、甲硝唑或慶大黴素液沖洗膿腔，並留置橡皮引流條。操作時準確、迅速、輕柔，注意保護血管、神經等。引流條的更換時間，據引流通暢情況和膿量而定，可每日一次或隔日一次。一旦面部形成皮瘺，應在上述處理基礎上，局部炎症基本消退或得到控制後切除瘺管，刮淨肉芽，或對位縫合或轉移皮瓣修復，一定要保證無下瞼外翻或畸形。但膿腫形成後首先應掌握膿腫切開引流的時機。若疼痛加重並呈搏動性跳痛，炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張發紅、光亮，觸診時有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫等膿腫形成表現，借穿刺和B超技術可確診。

治療措施

眶下間隙蜂窩組織炎階段可從局部外敷中藥及針對感染病灶牙的處理著手；一旦膿腫形成應及時作切開引流術。按低位引流原則常在口內上頜前牙及雙尖牙區口腔前庭黏膜轉折處做切口；橫行切開粘骨膜達骨面，用血管鉗向尖牙窩方向分離膿腫，使膿液充分引流，生理鹽水沖洗膿腔，留置橡皮引流條。 膿腫形成後，應從上頜前牙或前磨牙前庭溝黏膜轉折處，橫行切開黏骨膜直達骨面，用血管鉗分離至尖牙窩，即可見膿液流出，生理鹽水沖洗後，安置無橡皮片引流。若膿腫穿過表肌到達皮下，應在眶下緣做弧形切口，鈍性分離進入膿腔。彌散性蜂窩織炎，可從口內、外貫通引流。

眶下間隙感染治療

專家提示

提醒臨床工作者注意以下幾個方面：

一、間隙感染的常見病因有牙源性、腺源性、損傷性、血源性炎症，以牙源性多見，但均為繼發性，多為需氧菌和厭氧菌混合感染。隨著保健衛生事業的發展，頜面部間隙感染的發病率雖有所下降，但因條件設備簡陋，器械消毒不嚴格及不按無菌技術操作導致牙源性感染增加，成為不能忽視的發病因素。臨床醫生要切記詳細詢問病史，注意患者的初期症狀。 二、因面部九大間隙間存在著相互通連關係，一個間隙感染常波及相鄰間隙，引起較為嚴重的局部和全身反應，有時甚至導高0.1，其它無變化。

預防

積極治療頜尖牙及第一雙尖牙或上頜切牙的根尖化膿性炎症或牙槽膿腫；防止上頜骨骨髓炎的膿液穿破骨膜，或上唇底部與鼻側的化膿性炎症擴散至眶下間隙。