直腸膨出

概述

直腸膨出(rectocele)是出口梗阻性便秘的一種特殊類型。是因直腸前壁、直腸陰道間隔和陰道後壁薄弱，向前突入陰道穹隆，改變了排便時腹內壓作用的方向，導致排便過程中出來直腸肛管功能性梗阻，並由此引起排便困難和便秘等症狀。出口性梗阻型便秘，又稱功能性出口梗阻型梗阻，是指那些只有在排便過程中才表現出來的直腸肛管功能性梗阻，並由此引起排便困難和便秘，是臨床上常見的一種疾病，主要表現為患者有明顯的便意但糞便從肛管直腸內排出困難，有時需用手法幫助排便，患者多伴有整個盆底結構及其內臟的鬆弛和結構異常。

病因

發病原因

直腸膨出多見慢性便秘致腹內壓長期增高的女性、曾經陰道分娩的中老年婦女、排便習慣不良者及老年女性會陰鬆弛等。

1.分娩 胎兒經陰道分娩，對陰道後壁的壓迫和擴張作用可導致直腸陰道隔鬆弛，如恥骨直腸肌的交叉纖維斷裂，使直腸陰道隔變得薄弱。但組織薄弱的程度與陰道分娩的次數關係不大，而與胎兒的大小、產程、會陰撕裂、外陰切開術及產婦特有的會陰組織類型有關。

2.年齡 年齡在直腸前突發展中起重要作用，絕經期全身彈性纖維減少，直腸陰道隔易鬆弛，則直腸前突的程度就會逐漸增加。

3.長期用力排糞 進食纖維素少，長期忽視便意，使糞便乾硬，排出困難，導致慢性便秘。長期排便用力，對直腸前壁及陰道後壁產生重壓;隨著年齡增加，直腸及會陰組織承受長期連續的創傷和高壓作用，易發展為直腸前突。

(二)發病機制

1.發病機制 直腸下端由於恥骨直腸肌的收縮形成凸向前方的夾角，稱為肛直角，靜息狀態下，肛直角維持在80°～90°的折曲角度，維持大便的自製;排便時，恥骨直腸肌鬆弛，肛直角增大，直腸變直，使糞便得以順利排出。在男性，直腸前壁肛直角頂端的前方為前列腺，當直腸近端內容物下降至此時，可以產生足夠的反作用力，使糞便進入肛管，並排出。在女性，直腸前壁為直腸陰道膈，比較薄弱，當腹壓及直腸近端壓力升高，將腸內容物向直腸遠端推進時，壓力經直腸陰道膈向前下方傳導，使直腸陰道膈形成向前方袋狀凸起，使糞便陷入在該凸出袋中，不能進入肛管並排出。此時，患者愈用力，糞便陷入愈深，排出愈困難，形成惡性循環。但是，如果患者將手指伸入陰道，壓迫陰道後壁，糞便即可順利進入肛管，得以排出。

2.分類 直腸膨出可分為高位、中位和低位3型。低位直腸前突多因分娩時會陰撕裂所致，常伴肛提肌、球海綿體肌撕裂。中位直腸前突是最常見的類型，其薄弱區呈圓形或卵圓形，多位於肛提肌上3～5cm處，也可延至近端7～8cm。這類直腸前突是由於直腸陰道間隔鬆弛及隨著年齡增大、經產、不良的排便習慣和腹腔壓力增高出現漸進的直腸前壁鬆弛而造成。高位直腸前突由於陰道上1/3和子宮骶骨韌帶的拉長造成，其缺損部位離肛緣約8cm，且通常與生殖器官完全脫垂和陰道後疝有關。

根據排糞造影所顯示的影像，直腸前突的深度分為輕、中、重三度。正常應<5mm;6～15mm為輕度;16～30mm為中度;>31mm為重度。

症狀

主要症狀為排便困難、費力、肛門阻塞感，因不能排淨大便，而有排空不暢感;少數患者有便血或肛門直腸疼痛;部分患者需在肛門周圍加壓才能排出大便，或將手指伸入陰道以阻擋直腸前壁突出，甚至用手指伸入直腸內摳出糞塊。具有較大的直腸前突病人，有時會自己用手指從陰道將突出的直腸還納至能夠排便的位置。利用指壓陰道後壁以助直腸排空，可作為一種重要診斷依據。據報導直腸前突病人中20%～75%需手法輔助排便，據這一主訴可以預測手術後排便恢復正常的可能性較大。Khubchandani提出直腸膨出所致的便秘可有以下特點：①不能排淨大便;②排便時肛門處有持續壓力下降感;③有肛門下墜感;④排便多需灌腸協助;⑤需在直腸周圍加壓才能排便;⑥需用手指插入陰道或直腸內才能排便;⑦將衛生紙卷或紙卷插入直腸誘導排便;⑧肛門處有陷凹或疝的感覺。

部分患者可出現黏液血便、性交困難或疼痛。

中老年女性，曾有產傷史或有慢性便秘，排便時有便意而排出困難，伴有肛門下墜和排不淨感，或需手法輔助排便者，應考慮本病的可能。用手指插入陰道內按壓陰道後壁方能排出糞便，是直腸前突的特有症狀。直腸指診觸及直腸前壁凹陷和括約肌張力減弱，排糞造影：見排便時直腸前下壁呈囊袋狀向前突出，深度>6mm，或有氣液平面等可以確診。

單純的直腸前突較少見，更常見的是與盆底鬆弛性或痙攣性便秘如直腸內脫垂、盆底痙攣性綜合徵、恥骨直腸肌綜合徵同時存在。

鑑別

1.陰道後疝 高位直腸前突應與陰道後疝相鑑別。陰道後疝是指陰道和直腸間的腹膜疝囊，其內容物包括小腸、腸系膜、網膜等。病人多有盆腔的沉重感和下墜感，特別是在站立時。這是由於疝囊內容物中腸系膜的重力牽引所致。診斷方法：當病人站立且有下墜感時，套用瓦爾薩爾瓦手法同時作直腸和陰道檢查，若覺拇指和示指間有飽滿感，表明有陰道後疝。若陰道後疝誤診為直腸前突而手術，則術中易損傷腹腔內容物，且直腸前突修補後很快復發。

2.巨結腸症和肛門功能不良 肛門功能測試可資鑑別，直腸前突括約肌緊張過度，而巨結腸症和肛門功能不良的括約肌鬆弛。

併發症

80%以上的直腸膨出患者伴有痔、肛裂、肛門前壁潰瘍。盆腔底部和直腸陰道間隔的薄弱造成排便困難，致直腸前突的擴大，但同時也可造成痔及直腸黏膜脫垂症狀加重。女性易發生肛門前壁肛裂，可能與直腸前突有關，如直腸前突患者利用手法助排便可對肛門前壁造成反覆創傷而致肛裂。

1.尿瀦留 最常見，發生率15%～44%。由於術後疼痛、麻醉藥作用、膀胱無力、前列腺肥大等引起。術前及術後少飲水、緩慢補液，可避免在麻醉消失前膀胱過早充盈而引起尿瀦留，其他防治方法有術後少用鎮靜劑，早期起床活動，到廁所排尿等。術後6～8h未能排出或膀胱充盈，套用其他辦法無效時，應及時留置導尿。對經陰道入路者，為避免術後尿液污染切口，術前留置的尿管應保留到拆線後。

2.切口感染 發生率5.6%。預防重在術前，擬經肛門入路時，應作充分的腸道準備，避免在手術中糞便污染術野，擴肛後應徹底消毒直腸黏膜，另外術後預防性套用抗生素也是有效的措施。

3.直腸陰道瘺 發生率0.3%～5.1%。經肛門入路縫合時，縫針穿過陰道黏膜，或局部有血腫形成;或經陰道入路時，縫針穿過直腸黏膜等原因可造成。預防的關鍵是避免縫針穿過陰道或直腸黏膜，可以左手食指在陰道或直腸中作引導;同時在分離直腸陰道隔時，應避免損傷深處的陰道或直腸黏膜，徹底止血，必要時留置引流，避免嚴重感染。

檢查

1.直腸指診 膝胸位，於肛管上端的直腸前壁捫及易凹陷的薄弱區，囑病人作用力排糞(摒便)動作時，該區向前下方突出或袋狀更明顯。

2.陰道指診 陰道內可摸到軟塊。

3.排糞造影 是診斷直腸前突的可靠影像學依據。影像特點為：①排便時直腸前下壁呈囊袋狀向前突出，相應部位的直腸陰道隔被推移變形。②如果發現鋇劑殘留於前突的囊袋中，則是直腸前突導致排便困難的重要依據。③排糞造影顯示直腸前突的深度>6mm，有時可見液平面，絕大多數提肛時前突消失。

4.肛門功能檢查 常見括約肌緊張過度，此可與巨結腸症和肛門功能不良鑑別。

5.結腸傳輸試驗 排除結腸慢傳輸性便秘。

治療

一旦臨床診斷為直腸前突且排糞造影進一步證實直腸前突部位不能完全排空，即應進行保守治療試驗。只有保守處理失敗，方可進行外科手術治療。

1.非手術治療 主要是飲食治療，每天攝入20～30g不溶性纖維，如粗製主食或麩皮;每天飲水2000～3000ml，特別是早上飲水1000ml;多吃富含食物纖維的蔬菜、水果，增加體育活動等。必要時服緩瀉劑。以上常可控制病人的症狀。值得重視的是，應恆定或逐漸增加高質量纖維的飲食和清晨口服足量的液體是治療的關鍵，必須堅持。患者自己指壓陰道後壁也可作為一種治療手法以助排便，此手法治療對不適於手術修補的患者尤為適合。

2.外科治療 Murthy認為下列為手術指征：①陰道內有腫塊感或膨隆感，以致需手助誘導排便;②排糞造影中直腸前突>3～4cm，且有鋇劑滯留在前突內一半以上;③直腸前突巨大且伴有直腸前壁內脫垂。

手術原則是修補缺損，消滅薄弱區。

(1)術前準備：腸道準備與結腸手術相同。麻醉可採用腰麻、骶麻或局麻。體位取俯臥位為宜，兩下肢下垂約45°，並稍外展，寬膠布，牽開雙大腿顯露肛門，擴肛至4～6指。

(2)手術方法：常用術式有3種。

①Sehapayak(1985)手術：在齒線上方、直腸前正中作縱切口，長5～6cm，深達黏膜下層，顯露出直腸陰道隔，沿黏膜下層向兩側游離黏膜瓣。根據前突寬度游離1～2cm，游離黏膜瓣時助手左示指插入陰道作引導，可起到加壓止血作用，縫合修補時尚可避免縫針刺破陰道黏膜。2-0號鉻制腸線間斷縫合兩側肛提肌邊緣3～5針，以修補直腸下端的直腸陰道隔薄弱區。然後間斷或連續縫合黏膜切口，Sehapayak報導套用該術式治療直腸前突353例，隨訪204例，其中101例(49.5)症狀消除，72例(35%)症狀明顯改善，28例(14%)症狀有所改善，3例(1.5%)無效，總有效率為98.5%。尿瀦留為最常見的術後併發症，其發生率為44%，直腸陰道瘺1例，深部感染4例，輕度感染15例，感染率為56.6%。

②Khubchandani(1983)手術：在齒線上方1.5～2cm行橫切口，長1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱切口，每側長5～7cm。游離基底部較寬的黏膜肌層瓣(瓣內必須有肌層)。黏膜肌層瓣向上分離需超過直腸陰道隔的薄弱區。先間斷橫行(左右)縫合3～4針，縱行摺疊鬆弛的直腸陰道隔。再間斷垂直(遠近)縫合2～3針，上下摺疊直腸陰道隔，縮短直腸前壁，降低縫合黏膜肌層瓣的張力，促進癒合。切除過多的黏膜，將黏膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，然後間斷或連續縫合兩側縱切口。Khubchandani報導套用該術式治療直腸前突59例，其中37例(62.7%)療效優良，10例(16.9%)良好，8例(13.6%)好，4例(6.8%)差。3例發生腸管狹窄，未經手術治癒;3例並發直腸陰道瘺，術後6個月自愈;18例黏膜肌層瓣收縮，黏膜壞死及延期癒合，預防方法是黏膜瓣基底部要寬，並帶有肌組織。本法適用於較大的直腸前突。

③Block手術(閉式修補術)：按前突大小，用血管鉗鉗夾直腸黏膜，用2-0號鉻制腸線從齒線處自下而上連續縫合直腸黏膜及其肌層，修補缺損。縫合時應注意連續縫合須呈下寬上窄，以免在上端形成黏膜瓣影響排便。Infantino(1995)報告直腸前突21例，有13例套用Block法修補，隨訪2年，有效率為80.9%，他認為本法簡單、有效。Murthy等報告33例經肛門行前突修補術的結果，女32例，男1例，平均年齡55歲(16～78歲)。全部病例平均隨訪期31個月(5～64個月)。填寫調查表的病人中，92%報告主觀感覺較術前有改善並對手術表示滿意。術前使用緩瀉劑和(或)灌腸的15人中僅2人繼續使用，術後亦未發現其他人使用緩瀉劑或灌腸。直腸前突經直腸入路行修補術的效果見。本法僅適用於較小的(1～2cm)直腸前突。

直腸入路修補直腸前突有操作簡便，可在局麻下完成手術，並同時治療其他肛管直腸疾病，重建肛管直腸角等優點。但是對於肛管狹窄，尤其是多次肛管手術後瘢痕性狹窄患者，由於擴肛困難，不能充分顯露術野，影響術中操作，甚至術後可能加重肛管狹窄，造成排便困難，故不宜經直腸修補前突，而以採用經陰道入路修補為宜。

高位直腸前突以經陰道修補為宜，因可更好地觀察近端陰道的情況，當存在陰道穹隆脫垂和陰道後疝時偶可能經腹途徑修補。

必須指出的是，單純直腸前突較少見，絕大多數合併直腸內套疊、會陰下降、腸疝等疾患，或痔及肛管疾病。以上疾病都應同時給予處理，否則將影響療效。術後仍應指導病人定時排糞，多飲水及多食高纖維食物。

(3)術後併發症：

①尿瀦留：最常見，發生率15%～44%。由於術後疼痛、麻醉藥作用、膀胱無力、前列腺肥大等引起。術前及術後少飲水、緩慢補液，可避免在麻醉消失前膀胱過早充盈而引起尿瀦留，其他防治方法有術後少用鎮靜劑，早期起床活動，到廁所排尿等。術後6～8h未能排出或膀胱充盈，套用其他辦法無效時，應及時留置導尿。對經陰道入路者，為避免術後尿液污染切口，術前留置的尿管應保留到拆線後。

②切口感染：發生率5.6%。預防重在術前，擬經肛門入路時，應作充分的腸道準備，避免在手術中糞便污染術野，擴肛後應徹底消毒直腸黏膜，另外術後預防性套用抗生素也是有效的措施。

③直腸陰道瘺：發生率0.3%～5.1%。經肛門入路縫合時，縫針穿過陰道黏膜，或局部有血腫形成;或經陰道入路時，縫針穿過直腸黏膜等原因可造成。預防的關鍵是避免縫針穿過陰道或直腸黏膜，可以左手食指在陰道或直腸中作引導;同時在分離直腸陰道隔時，應避免損傷深處的陰道或直腸黏膜，徹底止血，必要時留置引流，避免嚴重感染。

(4)術後處理：

①飲食：手術後禁食2～3天，術後第3天進少渣軟食，逐漸過渡到普食。

②控制排便：術後控制排便3～4天，第4天晚口服液體石蠟等緩瀉劑協助次天排便，以後保持排便1次/d。

③預防性使用抗生素。

預防

1.養成良好生活習慣 包括良好的飲食習慣及按時排便習慣，如早上起床後或早飯後，利用胃結腸反射促進排便。

2.排便時間不宜過長 一般在3～5min為宜，絕不要在排便時看報及書籍，思想不集中，則延長排便時間。

3.避免局部損傷 婦女在分娩時避免產傷，產後積極進行適宜的體育鍛鍊(主要為肛提肌鍛鍊)，以促進恢復。