直腸癌低前切除結腸J型貯袋吻合

直腸癌低前切除結腸J型貯袋吻合，屬於普通外科/肛管、直腸手術/直腸癌手術/經腹腔行直腸切除吻合術。

手術名稱

直腸癌低前切除結腸J型貯袋吻合

別名

結腸J形貯袋吻合術

分類

普通外科/肛管、直腸手術/直腸癌手術/經腹腔行直腸切除吻合術

ICD編碼

48.6304

概述

低位前切除術雖可減低結腸造口帶來身體及心理上的問題，但也常致不同程度的大便失禁，從不留意及不能控制氣體失禁到明顯的糞便失禁；從排便急迫感到排便次數增加，有人稱此為“前切除綜合徵”。1986年法國人Lazorthes及Parc分別報導在低位前切除後用J形貯袋做結腸肛管吻合術，J形貯袋建成後可減低一些前切除綜合徵症狀的嚴重程度。

適應症

直腸癌低前切除結腸J型貯袋吻合適用於：

J形袋吻合口距肛緣低於4～8cm，特別是低於4cm更適合。

如果括約肌張力正常，年齡不是貯袋吻合的禁忌證。

禁忌症

1.肛管括約肌已受腫瘤侵犯功能已不健全者。

2.腫瘤位於肛管直腸環的頂端，因此不能完全切除骨盆腫瘤者。

3.骨盆狹窄和結腸短者。

麻醉和體位

在持續硬膜外麻醉下，取截石位。

手術步驟

結腸貯袋的製作可用7.5cm的側側吻合器進行，長度為5～10cm，一般認為5cm貯袋效果最好，因為小的貯袋發生排空困難的機會少。結腸肛管吻合可用線形縫合器或管型吻合器以雙吻合技術完成。

術中注意要點

1.所有病例常規行直腸游離，並做全直腸系膜切除，以腫瘤根治。

2.遠端直腸橫斷水平取決於直腸系膜切除而不取決於腫瘤位置，故多數病例需在肛管頂部與貯袋吻合。

3.多數病例需用保護性臨時性結腸造口，防止吻合漏發生。

4.貯袋是選用乙狀結腸或降結腸，有時由於血管原因或其他原因不能選擇。下列情況不宜用乙狀結腸做貯袋：①乙狀結腸憩室病；②乙狀結腸腸系膜脂肪過多，可致盆腔變窄而限制貯袋擴張。雖然從理論講降結腸貯袋較好，但有人認為，在健康人套用乙狀結腸做貯袋，可避免常規分離脾曲結腸而使手術簡易；此外，有人統計，降、乙狀結腸貯袋在長期及短期功能上無大差別。

術後處理

直腸癌低前切除結腸J型貯袋吻合術後有排空困難或不能完全排空者，需用栓劑協助排空，或定期灌腸。一般貯袋排空困難發生率為0%～78%，文獻報導，小型貯袋較大型貯袋為優。

併發症

1.吻合口漏

對吻合口漏的處理上，預防比治療更重要。在完成吻合後要注意以下3點：①詳細檢查上下二個切除圈是否完整；②盆腔內灌滿生理鹽水後經肛門充氣檢查吻合口有無滲漏；③骶前應留置雙腔管持續吸引，防止盆腔積液以免吻合口浸泡在積液中，同時可觀察吸出液中有無糞汁。以上3點對防止和減少吻合口漏的發生是有效的。出現吻合口漏後，如無腹膜刺激徵象，可加強盆腔沖洗和全身套用抗生素及支持治療後，多能自行癒合。對伴有腹膜刺激徵象者應立即行腹腔引流和橫結腸失功能性造口術，術中宜對造口遠端腸腔進行清潔灌洗，清除其中糞便，造口應一期切開成形。

2.吻合口狹窄

文獻報導其發生率在0%～22%。引起狹窄因素有：①吻合口本身較細，成人吻合器套用34mm為宜；②術後恢復正常飲食延遲，導致糞便稀薄，不成形，以致術後缺乏成形糞便的自然擴張作用；③發生吻合口漏後易導致狹窄；④吻合口周圍脂肪、血管組織清除不夠夾在吻合口內，癒合時瘢痕增生導致狹窄；⑤超低位吻合的病例由於吻合口受到肛管括約肌收縮，特別是內括約肌張力的影響，更易發生狹窄，值得注意的是：術後2周應常規做直腸指診，了解吻合口情況，如發現狹窄傾向應每日指檢擴張，如無狹窄，術後1個月再複查一次，一般如能保持正常成形大便，以後將不再發生狹窄。

3.復發

直腸系膜全切除（TME）可有效地降低雙吻合器低位前切除術後的局部復發率，並保證了低位和超低位前切除術的安全性。TME的原則是直視下採用銳性分離的技術，切除腫瘤遠端直腸系膜不少於5cm。此外，患者局部復發率還與病理的早期有關。上海瑞金醫院曾報導TME在雙吻合器低位前切除306例，術後復發20例，復發率為6.7%，其中Dukes B期復發4例，占B期2.3%；C期復發9例，占12.5%；D期復發7例，占53.9%。因此，病期的分期對局部復發具有不容忽視的作用。