皮膚型黑熱病

黑熱病又稱內臟利什曼病，是由杜氏利什曼原蟲引起，經白蛉傳播的慢性地方性傳染病。杜氏利什曼原蟲病人屬人獸共患疾病。臨床上以長期不規則發熱、進行性脾臟腫大、消瘦、貧血、全血細胞減少及血漿不熟蛋白增高為特徵。

疾病名稱

皮膚型黑熱病

疾病分類

感染科

症狀體徵

（一）典型臨床表現

1.發熱 起病多緩慢。典型熱型為雙峰熱，約占1/3，多為不規則熱；病程較長，可達數月，全身中毒症狀不明顯，有些病人發熱數月仍能勞動。

2.脾、肝及淋巴結腫大 脾明顯腫大，起病後半個月即可觸及、質軟、以後逐漸增大，半年後可達臍部甚至盆腔，質地硬。肝為輕至中度腫大，質地軟；偶有黃疸腹水。淋巴結亦為輕至中度腫大。

3.貧血及營養不良 在病程晚期可出現，有精神萎靡、頭髮稀疏、心悸、氣短、面色蒼白、浮腫及皮膚粗糙，皮膚顏色可加深故稱之為黑熱病（kala—azar即印度語發熱、皮膚黑之意）。亦可因血小板減少而有鼻出血、牙齦出血及皮膚出血點等。 在病程中症狀緩解與加重可交替出現，一般病後1個月進入緩解期，體溫下降，症狀減輕，脾縮小及血象好轉，持續數周，以後又可反覆復發，病程遷延數月。

（二）特殊臨床類型 皮膚型黑熱病 多數患者有黑熱病史，亦可發生在黑熱病病程中，少數為黑熱病病史的原發患者。皮損主要是結節、丘疹和紅斑，偶見褪色斑，表面光滑，不破潰亦很少自愈，結節可連成片類似瘤型麻風。發生在身體任何部位。但面頰部多見。患者一般情況良好，大多數能照常工作及勞動，病程可長達10年之久。

疾病病因

（一）傳染源 主要是病人及病犬，少數野生動物如狼、狐等亦可為傳染源。不同地區傳染源可不同，平原地區病人為主要傳染源，常引起人間流行，此稱為“人源型”。西北丘陵地區病犬為主要傳染源，而稱為“犬源型”，多散發。在內蒙古、新疆等荒漠地區，野生動物為主要傳染源，而稱為“自然疫源型”或“野生動物源型”。三中類型黑熱病病原體親緣關係的DNA研究發現，犬源型與自然免疫源型杜氏利什曼原蟲的同源性較大；而與人源性的同源性較小。人源型為親人株，而其他二型則屬於親動物株。

（二）傳播途徑 作為本病傳播媒介的白蛉有十餘種，中華白蛉是我國黑熱病的主要傳播媒介，主要通過白蛉叮咬而傳播。

（三）易感性 人群普遍易感，病後可獲較持久的免疫力。

（四）流行特徵 本病為地方性傳染病，但分布較廣，遍及亞、非、歐、美各洲。我國70年代以來一些地區不斷出現新感染病例，內臟利什曼病犬亦可見，山東、河北、蘇北、皖北及新疆南部的喀什地區還出現了皮膚型黑熱病。

病理生理

（一）發病機制 利杜體在人體內被單核—吞噬細胞吞噬，並可隨血流到脾、肝、骨髓及淋巴結等器官，在單核—吞噬細胞內大量繁殖，可引起巨噬細胞破裂，利杜體逸出後又被其他巨噬細胞吞噬及在內大量繁殖，如此反覆而引起大量巨噬細胞破壞及增生，導致內臟發生病變。

（二）病理解剖 其基本病理變化是巨噬細胞及漿細胞明顯增生，主要病變在畜有巨噬細胞的脾、肝、骨髓及淋巴結。脾常顯著腫大，重量可達4-5kg，巨噬細胞極度增生，內含大量利杜體；脾因血流受阻而顯著充血，偶可因小動脈受壓而發生脾梗死；脾極度腫大時可有脾功能亢進。肝可輕至中度腫大，庫普弗細胞、肝竇內皮細胞及匯管區巨噬細胞內有大量利杜體；肝細胞可因受壓缺血發生脂肪變性。骨髓顯著增生，巨噬細胞內有大量利杜體，中性粒細胞、嗜酸粒細胞及血小板生成均顯著減少。淋巴結輕至中度腫大，其內有含利杜體的巨噬細胞及漿細胞。其他肺、腎、胰、扁桃體、睪丸、皮膚及皮下組織等亦均可有巨噬細胞增生，其內亦有利杜體，由於漿細胞及淋巴細胞增生可形成微小的皮下結節。 由於巨噬細胞及將細胞大量增生，引起血清球蛋白明顯升高，主要是1gG抗體，為非特異性抗體，無保護性。且發現在抗利什曼原蟲感染中，機體的細胞免疫起主要作用，體液免疫次之，由於其細胞免疫功能受到明顯抑制難以自愈。

診斷檢查

（一）血象 全血細胞減少，其中白細胞數減少最明顯，一般為（1.5—3）×109/L，重者可少於1×109/L，主要是中性粒細胞減少甚至可完全消失；嗜酸粒細胞數亦減少。常有中度貧血，病程晚期可有嚴重貧血。血小板數明顯降低，一般為（40—50）×109/L，血沉多增快。但淋巴結型者血象多正常，嗜酸粒細胞常增高。皮膚型者白細胞數常增高至10×109/L以上，嗜酸粒細胞數可增高達15％左右。

（二）血漿蛋白 球蛋白顯著增加，白蛋白減低，白蛋白、免疫球蛋白比值明顯減少及倒置。球蛋白試驗（包括蒸餾水試驗、醛凝試驗等）均常陽性。並有ALT及血膽紅素升高。

（三）病原學檢查 1.塗片檢查 常用骨髓塗片檢查利杜體，陽性率80％—90％。脾穿刺塗片陽性率高，可達90％—99％。但有一定危險性而很少採用。淋巴結穿刺塗片陽性率亦高達46％—87％，可用於檢查治療後復發病人，因原蟲在此消失最慢而易成為復發病灶。周圍血塗片簡便，厚塗片陽性率60％，血液沉澱法塗片陽性率90％。皮膚型及淋巴結型患者，可從皮損處及腫大淋巴結中取材塗片檢出利杜體。 2.如原蟲量少塗片檢查陰性，可將穿刺物作利什曼原蟲培養，7—10d可得陽性結果。亦可接種於地鼠等敏感動物腹腔內，1—2個月後才能確定診斷。此法在臨床診斷上很少採用。 （四）血清免疫學檢測 1.間接免疫螢光抗體實驗（IFA）、ELISA、PVC薄膜快速ELISA及間接血凝（IHA）等方法檢測特異性抗體，陽性率及特異性均較高，其中IFA法及ELISA法陽性率幾乎達100％，但可有假陽性。PVC薄膜快速ELISA法使用於現場普查。 2.單克隆抗體抗原斑點實驗（McAb—AST）及單克隆抗體斑點而ELISA法（Dot—ELISA）檢測循環抗原，其含量與宿主體內寄生蟲數量相關，有助於病情及時的判斷。特異性及敏感性高，可用於早期診斷，其由於治癒後3個月陰轉，而用於療效考核。

診斷 1.流行病學史 白蛉季節（5—9月），在流行去居住過。 2.臨床特點 起床緩慢，長期反覆的不規則發熱，無明顯中毒症狀，脾明顯腫大。晚期可有鼻出血、牙齦出血、貧血及營養不良。 3.實驗室檢查 全血細胞減少，尤以白細胞減少最顯著。球蛋白明顯升高。確診主要依據病原體檢查，骨髓塗片利杜體是常用的確診方法。應儘早進行骨髓塗片檢測，是避免誤診的關鍵。 4.治療性診斷 對高度疑陣者，但未檢出病原體，可考慮用銻劑作診斷性治療，如療效顯著則有助於本病的診斷。

治療方案

（一）一般治療 發熱期間臥床休息，高蛋白飲食。做好護理尤其口腔護理，以減少併發症的發生。

（二）病原治療 1.銻劑 常用5價銻劑葡萄糖酸銻鈉，又稱斯銻黑克，對杜氏利什曼原蟲有很強的殺蟲作用。療效迅速而顯著。 （1）六日療法：總劑量成人一般100mg/kg（90—130mg/kg），兒童150—170mg/kg，平分6次，每日1次，肌內注射或葡萄糖液稀釋後靜脈緩慢注射。用藥後體溫可迅速下降、脾逐漸縮小，血象恢復正常。病原體消失率93％—99％。 （2）三周療法：感染嚴重或體制衰弱者總劑量成人15mg/kg，兒童200mg/kg，平分6次，每周2次，肌內注射或稀釋後靜脈注射。療效與上法相似。 （3）重複治療：感染嚴重一療程未愈或復發病人，可增加劑量重複治療，在6日療法劑量基礎上加大1/3量。 本藥毒副作用小，少數病人有發熱、咳嗽、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脾區痛及鼻出血等，一般不影響治療。如治療中血白細胞尤其中性粒細胞繼續減少，則暫停治療。有心臟病、肝病者慎用。過期藥物尤其已變色者因有變成3價銻加大毒性的可能，不應使用。 如銻劑治療3療程仍未愈者，稱之為“抗銻劑”病人，則須用非銻劑治療。 2.非銻劑 本藥療效差，療程長，復發率高，毒副作用亦較大，故僅用於銻劑過敏、無效或並有粒細胞缺乏症者。 （1）戊腕脒：水溶液不穩定，注射前配成10％溶液肌內注射，每次4mg/kg，每日一次，連用15d為1療程，總劑量60mg/kg。治癒率30％—60％。注射局部可有紅腫硬塊；亦可有頭暈、心悸、脈搏加快，甚至血壓下降。 （2）羥脒替：每次用前先用少量蒸餾水溶解，再用1％普魯卡因溶液配成2.5％—5％溶液，緩慢肌內注射。或溶於25％葡萄糖液內配成0.2％溶液靜脈注射，每日1次，每次劑量為2—3mg/kg，10d為1療程，用2—3個療程，其間間隔7—10d。不良反應有血壓下降、呼吸急促及虛脫。 治癒標準：①體溫正常、症狀消失，一般情況改善。②腫大的肝脾回縮。③血象恢復正常。④原蟲消失。⑤治療結束及隨訪半年以上無復發。

（三）對症治療及併發症治療 預防及治療繼發性感染。嚴重貧血者須用鐵劑及輸血，待貧血好轉再用銻劑。

（四）脾切除 多種治療無效，病原體仍可查到，脾明顯腫大並伴脾功能亢進者，應行脾。

疾病預防

（一）管理產傳染源 在流行區白蛉繁殖季節前，應普查及根治病人。山丘地帶應及時查出病犬，並捕殺掩埋。病犬多的地區動員民眾不養犬。

（二）消滅傳播媒介 用敵敵畏、敵百蟲、223（1.5—2.0g純藥/m2）或溴氫氯酯（12.5—25mg純藥/m2）進行噴灑滅白蛉。

（三）加強個人防護 用細孔紗門紗窗或蚊帳。用鄰苯二甲酸二甲酯塗皮膚，以防白蛉叮咬。

用藥安全

本病主要採用葡萄糖酸銻或戊烷脒治療。如經藥物治療無效時，可考慮作脾切除術，術後再給予藥物治療，常可奏效。

傳染源是病人和病犬（癩皮狗），通過白蛉傳播。每年5-8月為白蛉活動季節，白蛉吸吮患者的血液時，原蟲便進入白蛉體內，發育繁殖成鞭毛體，7天后白蛉再次叮蛟人體時，將鞭毛體注入，即可引起感染。原蟲主要生活在患者的血液、肝、脾、骨髓和淋巴結中。