登革熱診療指南

繼2014年8月26日發布《登革熱診療指南(2014年版)》後，10月11日，國家衛生計生委辦公廳印發《登革熱診療指南(2014年第2版)》，對登革熱的診斷治療措施進行了豐富和完善，在列出了片仔癀、紫雪散、安宮牛黃丸等具體防治登革熱病的具體中藥名稱的同時、增加了對重症登革熱患者出現急性心肌炎和急性心功能衰竭、腦病和腦炎、急性腎功能衰竭和肝衰竭4種重要臟器損害的治療內容。

基本介紹

• 傳播途徑：蚊蟲
• 中醫學名：登革熱
• 主要症狀：發熱

背景

國家衛生計生委辦公廳關於印發登革熱診療指南(2014年第2版)的通知

中華人民共和國國家衛生和計畫生育委員會2014-10-11

國衛發明電〔2014〕66號

各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局:

為進一步加強登革熱患者醫療救治，保障人民民眾健康和生命安全，結合近期登革熱診療情況，我委組織制定了《登革熱診療指南(2014年第2版)》(可從國家衛生計生委網站下載)。現印發給你們，供醫療機構在臨床工作中參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2014年10月11日

內容簡介

(2014年第2版)

登革熱是由登革熱病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。

摺疊一、病原學

登革熱病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革熱病毒顆粒呈球形，直徑45~55nm。登革熱病毒共有4個血清型(DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4)，4種血清型均可感染人，其中2型重症率及病死率均高於其他型。

登革熱病毒對熱敏感，56℃ 30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持數周之久。超音波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 7~9時最為穩定，在-70℃或冷凍乾燥狀態下可長期存活。

摺疊二、流行病學

(一)傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。

(二)傳播途徑。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。

(三)易感人群。人群普遍易感，但感染後僅有部分人發病。登革病毒感染後，人體可對同型病毒產生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可能發生免疫反應，從而導致嚴重的臨床表現。

(四)流行特徵。登革熱流行於全球熱帶及亞熱帶地區，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區。我國各省均有輸入病例報告，廣東、雲南、福建、浙江、海南等南方省份可發生本地登革熱流行，主要發生在夏秋季，居家待業和離退休人員較多。

摺疊三、臨床表現

登革熱的潛伏期一般為3~15天，多數5~8天。

登革病毒感染可表現為無症狀隱性感染、非重症感染及重症感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現複雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發熱期、極期和恢復期。根據病情嚴重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重症登革熱兩種臨床類型。

(一)急性發熱期。患者通常急性起病，首發症狀為發熱，可伴畏寒，24小時內體溫可達40℃。部分病例發熱3-5天后體溫降至正常，1-3天后再度上升，稱為雙峰熱型。發熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節疼痛，明顯乏力，並可出現噁心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道症狀。

急性發熱期一般持續2~7天。於病程第3~6天在顏面四肢出現充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見於四肢的針尖樣出血點及"皮島"樣表現等。可出現不同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。

(二)極期。部分患者高熱持續不緩解，或退熱後病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏。嚴重者可發生休克及其他重要臟器損傷等。

極期通常出現在病程的第3~8天。出現腹部劇痛、持續嘔吐等重症預警指征往往提示極期的開始。

在血漿滲漏發生前，患者常常表現為進行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容(HCT)升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。

如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發生休克。長時間休克患者可發生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。

少數患者沒有明顯的血漿滲漏表現，但仍可出現嚴重出血(如皮下血腫、消化道出血、陰道出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等)。

部分病例可出現胸悶、心悸、頭暈、端坐呼吸，氣促、呼吸困難，頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、行為異常、頸強直，腰痛、少尿或無尿，黃疸等嚴重臟器損害的表現。

(三)恢復期。極期後的2~3天，患者病情好轉，胃腸道症狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數開始上升，血小板計數逐漸恢復。

多數患者表現為普通登革熱，可僅有發熱期和恢復期。少數患者發展為重症登革熱。

摺疊四、重症登革熱的預警指征

(一)高危人群

1.二次感染患者;

2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者;

3.老人或嬰幼兒;

4.肥胖或嚴重營養不良者;

5.孕婦。

(二)臨床表現

1.退熱後病情惡化;

2.腹部劇痛;

3.持續嘔吐;

4.胸悶、心悸;

5.嗜睡，煩躁;

6.明顯出血傾向;

7.血漿滲漏征;

8.肝腫大> 2 cm;

9.少尿。

(三)實驗室指征

1.血小板計數低於50 x 10/L;

2.紅細胞壓積升高(較基礎值升高20%以上)。

摺疊五、併發症

可出現中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質及酸鹼失衡、二重感染、急性血管內溶血等。

摺疊六、實驗室檢查

1.血常規:白細胞總數減少，多數病例早期開始下降，病程第4~5天降至最低點，白細胞分類計數以中性粒細胞下降為主。多數病例有血小板減少，最低可降至10 x 10/L以下。

2.尿常規:可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現。

3.血生化檢查:超過半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者CK/CK-MB、BNP、肌鈣蛋白、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)呈輕中度升高，少數患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現低鉀血症等電解質紊亂;出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。

4.病原學及血清學檢測:可採集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫療機構應儘快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。

急性發熱期可套用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件可進行血清學分型和病毒分離。

初次感染患者，發病後3~5天可檢出IgM抗體，發病2周后達到高峰，可維持2~3月;發病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數年甚至終生;發病1周內，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。

摺疊七、影像學檢查

CT或胸片可發現一側或雙側胸水，部分患者有間質性肺炎表現。B超可見肝脾腫大，重症患者還可表現膽囊壁一過性增厚，並出現心包、腹腔和盆腔積液表現。CT和核磁共振可發現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。

摺疊八、診斷與鑑別診斷

(一)登革熱的診斷。

根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出登革熱的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。

1.疑似病例:符合登革熱臨床表現，有流行病學史(發病前15天內到過登革熱流行區，或居住地有登革熱病例發生)，或有白細胞和血小板減少者。

2.臨床診斷病例:符合登革熱臨床表現，有流行病學史，並有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。

3.確診病例:疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高。

(二)重症登革熱的診斷。

有下列情況之一者:

1.嚴重出血:皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等;

2.休克:心動過速、肢端濕冷、毛細血管充盈時間延長>3秒、脈搏細弱或測不到、脈壓差減小或血壓測不到等;

3.嚴重的器官損害:肝臟損傷(ALT和/或AST > 1000 IU/L)、ARDS、急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現。

(三)鑑別診斷。

登革熱的臨床表現多樣，注意與下列疾病相鑑別。與發熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合徵出血熱、發熱伴血小板減少綜合徵等鑑別;與發熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑑別;有腦病表現的病例需與其它中樞神經系統感染相鑑別;白細胞及血小板減低明顯者，需與血液系統疾病鑑別。

摺疊九、治療

目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要採取支持及對症治療措施。治療原則是早發現、早診斷、早治療、早防蚊隔離。重症病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。重症登革熱診療流程圖見附屬檔案。

(一)一般治療。

1.臥床休息，清淡飲食;

2.防蚊隔離至退熱及症狀緩解，不宜過早下地活動，防止病情加重;

3.監測神志、生命體徵、液體入量、尿量，血小板，HCT,電解質等。對血小板明顯下降者，進行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發生。

(二)對症治療。

1.退熱:以物理降溫為主，對出血症狀明顯的病人，避免採用酒精擦浴。解熱鎮痛類藥物可能出現嚴重併發症，應謹慎使用;

2.補液:口服補液為主，適當進流質食物，對頻繁嘔吐、進食困難或血壓低的病人，應及時靜脈輸液;

3.鎮靜止痛:可給與安定、顱痛定等對症處理。

(三)重症登革熱的治療。

除一般治療中提及的監測指標外，重症登革熱病例還應動態監測電解質的變化。對出現嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極採取相應治療措施。

1.補液原則:重症登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。同時應根據患者HCT、血小板、電解質、尿量及血流動力學情況隨時調整補液的種類和數量，在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下，應控制靜脈補液量。

2.抗休克治療:出現休克時應儘快進行液體復甦治療，初始液體復甦以等滲晶體液為主(如生理鹽水等)，對初始液體復甦無反應的休克或更嚴重的休克可加用膠體溶液(如白蛋白等)。同時積極糾正酸鹼失衡。液體復甦治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物;嚴重出血引起休克時，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監測並指導治療。

3.出血的治療:

(1)出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。儘量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療;

(2)嚴重出血者伴血紅蛋白低於7g/L，根據病情及時輸注紅細胞;

(3)嚴重出血伴血小板計數低於30 x 10/L，應及時輸注血小板。

臨床輸血(包括紅細胞、血小板等)時要注意輸血相關急性肺損傷(TRALI)和血小板無效輸注等。

4.重要臟器損害的治療:

(1)急性心肌炎和急性心功能衰竭

應臥床休息，持續低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸液速度。存在房性或室性早搏時，給予倍他樂克或胺碘酮等抗心律失常藥物治療。發生心衰時首先予利尿處理，保持每日液體負平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。

(2)腦病和腦炎

降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度。根據病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注以減輕腦水腫。腦炎患者可給予糖皮質激素減輕腦組織炎症和水腫。出現中樞性呼吸衰竭應及時給予輔助通氣支持治療。

(3)急性腎功能衰竭

可參考急性腎損害標準進行分期，及時予以血液淨化治療。

(4)肝衰竭

部分患者可發生嚴重肝損傷，如出現肝衰竭，按肝衰竭常規處理。

5.其他治療:預防並及時治療各種併發症。

摺疊十、中醫藥辨證論治方案

登革熱病屬於中醫學的"瘟疫"範疇，可參照溫病學"疫疹"、"濕溫"、"暑溫"、"伏暑"等病證辨證論治。

(一)急性發熱期:濕熱郁遏，衛氣同病。

臨床表現:發病初期，發熱，惡寒，無汗，乏力、倦怠，頭痛、腰痛、肌肉疼痛，口渴，可見出血性皮疹，多伴噁心、乾嘔、納差、腹瀉，舌紅，苔膩或厚，脈濡滑數。

治法:清暑化濕，解毒透邪。

參考方藥:甘露消毒丹、達原飲等加減。

香薷 藿香 葛根 青蒿(後下)

羌活 白蔻仁 半夏 滑石(包煎)

赤芍 茵陳 草果 生甘草

用法:水煎服，日一劑。

加減:見皮疹者加紫草;口渴者加生地;發熱明顯者加柴胡。

中成藥:藿香正氣系列製劑等。

注射劑:可使用熱毒寧、痰熱清、清開靈、血必淨注射液等。

(二)極期。

1.毒瘀交結，擾營動血

臨床表現:熱退，或發熱遷延，煩躁不寐，口渴，多見噁心、嘔吐，可見鮮紅色出血樣皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌紅，苔黃欠津，脈洪大或沉細滑數。

治法:解毒化瘀，清營涼血

參考方藥:清瘟敗毒飲加減。

生石膏 生地 水牛角 金銀花

黃 連 黃芩 赤 芍 茜 草

丹 皮 炒山梔 青 蒿 生甘草

用法:水煎服，日一劑。

加減:神志昏迷、譫妄、抽搐者加用紫雪散、安宮牛黃丸、片仔癀等。

注射劑:熱毒寧、痰熱清、清開靈、血必淨等注射液。

2.暑濕傷陽，氣不攝血

臨床表現:熱退或發熱遷延，乏力倦怠，皮疹隱隱，或見暗色瘀斑，或無皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌暗苔膩，脈細弱無力。

治法:溫陽、益氣、攝血。

參考方藥:附子理中湯合黃土湯加減。

灶心黃土 炮附子 黨參 炮姜

黃芩 荊芥炭 炒白朮 炙甘草

用法:水煎服，日一劑。

注射劑:參附註射液、參麥注射液等。

(三)恢復期:余邪未盡，氣陰兩傷。

臨床表現:發病後期，多見乏力倦怠，噁心，納差，口渴，大便不調，多見皮疹瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈虛數。

治法:清熱化濕，健脾和胃。

參考方藥:竹葉石膏湯合生脈飲。

竹葉 南沙參 生薏米 生山藥

半夏 蘆 根 麥 冬 生稻麥芽

砂仁 西洋參 生甘草

用法:水煎服，日一劑。

摺疊十一、預後

登革熱是一種自限性疾病，通常預後良好。影響預後的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎疾病、併發症等。少數重症登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。

摺疊十二、解除防蚊隔離標準

病程超過5天，並且熱退24小時以上可解除。

摺疊十三、出院標準

登革熱患者熱退24小時以上同時臨床症狀緩解可予出院。