特發性脊柱側凸的康復一般需根據患者年齡、側凸程度和進展情況來選擇和制定治療方案。早期發現、早期矯治是獲得良好治療效果的關鍵。包括姿勢訓練、矯正體操、側方電刺激、配戴側凸矯形器等多種方法。
基本介紹
- 中文名：特發性脊柱側凸康復
- 外文名：idiopathic scoliosis，IS
- .定義：原因不明
- .病因學：多發於青少年
疾病簡介,康複評定,康復治療原則,康復治療,矯正體操,
疾病簡介
1.定義：特發性脊柱側凸（idiopathic scoliosis，IS）是一種原因不明的、進展性的脊柱側向彎曲並常伴有椎體旋轉和肋骨變形，導致軀體外觀異常、脊柱運動功能障礙或因骨盆傾斜而跛行，合併胸廓畸形或脊髓壓迫者可造成心肺功能障礙等嚴重問題。
2.病因學
IS是常見的脊柱畸形，多發於青少年，女性多於男性，男女之比為1：9。對特發性脊柱側凸病因的研究和探索已進行了多年，但至今確切病因尚不清楚。研究發現，其可能與以下因素相關：
（1）遺傳因素：流行病學研究表明，本病的發生存在著明顯遺傳因素的影響，其具體遺傳模式尚不明了，有常染色體顯性遺傳、X連鎖顯性遺傳和多基因遺傳等方式，目前多數學者認為其屬於多基因遺傳，但不同家系可能有不同的遺傳基礎，並且在一部分家系中可能存在主基因效應。
（2）神經內分泌系統異常：特發性脊柱側凸患者的身高常比同齡正常人高， 這一現象提示脊柱側凸可能與生長激素有關，但大量的研究認為生長激素並不是脊柱畸形的真正病因；許多研究表明褪黑素及 5－羥色胺在IS形成過程中起重要作用。雞摘除松果體後出現的脊柱側凸模型是研究脊柱側凸的經典動物模型之一，松果體的主要作用是分泌褪黑素（melatonin），因而有學者推測血清褪黑素（melatonin）的降低可能是發生脊柱側凸的重要始動因素，並與脊柱側凸的進展相關。
（3）生長不對稱：IS患者可能存在脊柱前柱和後柱生長不對稱的情況。有研究認為，脊柱後柱膜內成骨延遲導致前柱軟骨內成骨和後柱膜內成骨失衡，脊柱前柱生長過快而後柱生長緩慢，脊柱生長過快與脊髓生長比例失衡，從而誘導致脊柱側凸發生。
（4）生物力學因素：任何造成脊柱生物力學改變的因素均可能導致側凸，如骨盆傾斜影響脊柱穩定，腰背肌腹肌發育不良、左右不平衡均可誘導脊柱側凸。有研究者認為不平衡的肌肉導致脊柱不平衡的生長，如橫突棘肌的不對稱生長可引起脊柱局部的側向偏移及軸位的旋轉，從而產生微小的側凸，接下來便是脊柱與肋骨的變化，此後在脊柱生長過程中，脊柱側凸不斷加重。
（5）平衡系統功能障礙：人體平衡系統的功能是控制作用於人體上的各種重力和維持在各種不同狀態下的平衡，在這個平衡系統反射弧中的某個反射環節上出現功能障礙，脊柱就有可能發生側凸來調整或建立新的平衡。
3.發病機制
正常脊柱矢狀面存在4個生理彎曲，而在額狀面上是垂直的，無任何側凸，因此，任何額狀面上的側凸均是病理性的，大於20°的側凸具有臨床意義。脊柱側凸時，側凸椎體凹側所受壓力增大，凸側所受張力增大，這種異常的應力刺激逐漸使椎體楔形變；側彎至一定程度，椎體凹側的承重力增加，凸側的牽拉力增加，迫使椎體向凸側旋轉，肋骨隨之發生變形，凸側的肋骨轉向背側，肋間隙增大，肋骨角也隨之增大，形成向背側的隆起，稱駝峰或“剃刀背”；同時凸側的肌肉、韌帶因長時間受牽拉而被拉長、鬆弛，肌肉收縮能力下降，凹側的肌肉、韌帶長時間處於短縮狀態，逐漸發生攣縮、粘連，最終導致脊柱兩側肌群間肌力不均衡。這些綜合因素的作用使脊柱的力學平衡受到進一步的破壞，形成惡性循環，加重畸形。
4.IS的分型
（1）根據發病的年齡分為3型：
①嬰兒型：在3歲以內發現的一種結構性脊柱畸形。根據其自然病程可分為自限型和進展型。其中自限型占85%左右。男嬰多見，側彎多位於胸段和胸腰段，通常凸向左側，多數側彎在出生後6個月內進展。
②少年型：發病年齡在4～10歲之間，占特發性脊柱側凸的12%～21%，病因不明，女性多見。其特點是在脊柱生長相對靜止期進展，多為右側胸彎和雙彎。本型約70%呈進行性加重，可進展為嚴重畸形，損害心肺功能。
③青年型：發病年齡在11歲～20歲，女性多見。其表現特點為：骨骼生長迅速，處於側凸進展加速期。影響側凸進展的因素包括側凸類型、年齡、月經初潮時間和Risser征。
（2）根據側凸的頂部椎體（簡稱頂椎）所在的解剖位置將側凸分為：
①頸段側凸：頂椎在C1～C6範圍內。
②頸胸段側凸：頂椎在C7～T1之間。
③胸段側凸：頂椎在T2～T11之間。
④胸腰段側凸：頂椎在T12～L1之間。
⑤腰段側凸：頂椎位於L2～L5之間。
⑥腰骶側凸：頂椎在L5或S1。
（3）脊柱外科分型方法：臨床常用的為King分型（1983年）。King依據頂椎位置、側凸部位、大小和柔韌性，結合詳細的體檢將側凸分為5型。
①Ⅰ型：S形雙彎，胸彎和腰彎均越過骶骨中線，腰彎大於胸彎，側方彎曲像顯示腰彎柔韌性小，柔韌指數（反向彎曲後腰彎的矯正率減去胸彎的矯正率）為負值。臨床檢查可見腰椎旋轉引起的剃刀背較胸椎明顯。建議融合胸彎和腰彎至穩定椎，通常為L4。
②Ⅱ型：S形雙彎，胸彎和腰彎均越過骶骨中線，胸彎大於腰彎，腰彎柔韌性好，柔韌指數為正值。臨床檢查可見胸椎旋轉引起的剃刀背較腰椎明顯。建議選擇性融合胸彎至穩定椎。
③Ⅲ型：單純胸彎，腰彎未越過骶骨中線且為非結構性，站立位一般無腰椎旋轉。臨床檢查可見胸椎旋轉引起的剃刀背明顯。建議融合胸彎至穩定椎或上一個椎體。
④Ⅳ型：單純長胸彎，延伸至下腰椎，僅L5平衡中立在骶椎上，L4傾斜入主彎內。建議融合胸彎至 L4；
⑤Ⅴ型：結構性雙胸彎，T1向上胸彎的凹側或下胸彎的凸側傾斜。建議融合雙彎，下端至穩定椎。
康複評定
1.身體形態檢查
應從前方、後方和側方仔細觀察，注意乳房發育情況胸廓是否對稱有無漏斗胸雞胸肋骨隆起等。特發性脊柱側凸患者常表現為脊柱外觀畸形，棘突偏離中線，雙肩高低不一，胸廓不對稱，一側腰部皺褶皮紋、“剃刀背”征（圖1）由腹側或背側觀察，能發現由脊柱旋轉所致的肋骨或椎旁肌的異常隆起；由側方觀察，常可見雙側肩胛骨高低不一致，脊柱前屈位時更明顯。形態學測量包括：
（1）雙肩高度差異；
（2）雙側髂前上棘高度差異；
（3）側偏最大的棘突偏離中線的距離；
（4）臀裂偏離中線的距離；
（5）雙側肩胛骨高度的差異；
（6）兩側季肋角與髂骨間的距離；
（7）雙下肢長度。
此外，常用Adam前屈試驗篩查脊柱側凸的椎旁畸形方法如下：患者面向檢查者囑患者向前彎曲直至軀幹與水平面平行觀察背部是否對稱一側隆起說明肋骨及椎體旋轉畸形
2.脊柱活動度測量：套用量角器法測量頸椎及胸腰椎前屈、後伸、側屈及旋轉活動度，了解脊柱活動受限程度；
3.肌力評定：套用徒手肌力測定或測力計法測量雙側背肌、腹肌肌力及四肢肌力；
4.神經系統功能評定：對疑有脊髓和神經受壓的患者，應詳細評定患者的感覺、肌張力、深淺反射、病理反射及有無肌無力，以及鞍區感覺運動功能，確定有無脊髓及神經損傷並判定神經損傷的程度；
5.脊柱側凸的特殊測量
（1）側凸角度測量：脊柱側凸的嚴重程度多通過對側凸角度的測量得以評估，用於測量的X 線片為脊柱標準全長的正位相。
①Cobb 角測量法：側凸角度測量最常採用的是Cobb 角測量法（圖2）。首先確定側凸的端椎。上、下端椎是指側凸弧度中向脊柱側凸的凹側傾斜度最大的椎體。脊柱側凸的凸側椎間隙較寬，而在凹側椎間隙開始變寬的第一個椎體被認為不屬於該側凸的一部分，因此其相鄰的椎體被認為是該側凸的端椎。在上端椎的椎體上緣劃一橫線，在下端椎的椎體下緣劃一橫線，對此兩橫線各做一垂直線，兩垂直線的交角就是 Cobb 角。
②Ferguson法：臨床套用較少，主要用於測量輕度側凸角度，首先確定上下端椎及頂椎，分別畫出端椎及頂椎椎體的中點然後從頂椎中點到上下端椎中點分別畫兩條線其交角即為側凸角(圖3)。
（2）脊柱側凸旋轉角度測量
通常採用Nash-Moe法(圖4)：在正位X線片上確定頂椎位置，將頂椎凸側半個椎體平均分為3格，根據凸側椎弓根的位置將其分為5度
①Ⅰ度：椎弓根對稱
②Ⅱ度：凸側椎弓根移向中線但未超過第1格凹側椎弓根變小
③Ⅲ度：凸側椎弓根已移至第2格凹側椎弓根消失
④Ⅳ度：凸側椎弓根移至中央凹側椎弓根消失
⑤Ⅴ度：凸側椎弓根越過中線靠近凹側
（3）脊柱柔韌度：柔韌度指反向彎曲後側凸矯正的程度，柔韌度大則矯正程度高，可通過拍攝仰臥位脊柱側屈相了解脊柱柔韌度，從而估計可矯正的程度。
（4）脊柱側凸成熟度的鑑定（Risser征）
成熟度的評價在脊柱側凸的治療中尤為重要，對保守治療來說，治療必須持續到骨成熟為止必須根據生理年齡實際年齡及骨齡來全面評估最常用的脊柱側凸成熟度評價方法是觀察髂嵴骨骺移動（Risser征）。Risser將髂棘分為4份(圖5)骨化由髂前上棘向髂後上棘移動骨骺移動25%為Ⅰ度50%為Ⅱ度75%為Ⅲ度移動到髂後上棘為Ⅳ度骨骺與髂骨融合為Ⅴ度RisserⅤ度表示脊柱生長發育已結束。
髂嵴骨骺移動
髂嵴骨骺移動康復治療原則
一般需根據患者年齡、側凸程度和進展情況來選擇和制定治療方案。早期發現、早期矯治是獲得良好治療效果的關鍵。
1. Cobb角<25°，尚未發育成熟的青少年（Risser征0-Ⅱ度），進行姿勢訓練及矯正體操，每隔3-4月隨訪一次，有發展傾向者可佩戴矯形器；
2. Cobb角<25°，已發育成熟者（Risser征Ⅳ-Ⅴ度），可行姿勢治療及矯正體操；
3. Cobb角25º～45º，Risser征0～Ⅰ度，需立即套用矯形器治療，同時配合側方電刺激、姿勢訓練及矯正體操；
4.Cobb角25º～30º，Risser征Ⅱ～Ⅲ度，可行姿勢訓練及矯正體操，密切隨訪半年，如半年之內Cobb角增加>5º，則需套用矯形器治療；
5.Cobb角30º～45º，Risser征Ⅱ～Ⅲ度，需立即套用矯形器治療，配合側方電刺激、姿勢訓練及矯正體操；
6.Cobb角>40º～45º，或曲度較小但旋轉畸形嚴重者，應手術矯正，手術治療前後仍需配合合適的矯正體操和姿勢治療，以提高和鞏固手術效果。手術目的是矯正和維持脊柱的平衡，防止脊柱側凸加重，且儘可能減少融合的脊柱節段以保證脊柱的正常功能。手術效果往往隨畸形嚴重程度的增加而降低，併發症也隨畸形嚴重程度而增加。
另外，針對個體病例，還應根據患者整體情況綜合考慮，選擇適當的治療方案。
康復治療
包括姿勢訓練、矯正體操、側方電刺激、配戴側凸矯形器等多種方法。
1. 自我姿勢矯正：良好的姿勢是指在坐、立等各種體位下身體各節段之間的良好對線，以減少肌肉做功和骨、關節、韌帶的應力。身體節段的對線異常可致姿勢異常，如脊柱側凸即各種原因所致脊柱各節段間及脊柱與頭、骨盆及四肢的對線異常。對於脊柱側凸的患者來說，主動的自我姿勢矯正對於改善側凸曲度、防止側凸進展性加重及預防各種繼發症狀具有非常重要的意義。在日常生活中，要指導患者了解臥位、坐位、站立位及學習、工作時的正確姿勢，教會患者利用各種參照物如牆、柱子、鏡子等學習自我姿勢控制和調節，直至不用參照物的主動自我糾正；從各體位下針對側凸角度的姿勢矯正開始，逐漸過渡到多體位下針對前后角度的矯正，最終目標是達到多體位下主動、獨立的自我姿勢糾正，然後進行維持姿勢的耐力訓練，如進行正確體位下的負重等長收縮訓練，以增強肌肉的控制能力。
2.姿勢訓練：姿勢訓練的目的是減少腰椎和頸椎的前凸程度以伸長脊柱。包括骨盆傾斜訓練和姿勢對稱性訓練。
（1）骨盆傾斜訓練：通過骨盆傾斜運動減少腰椎前凸以伸長脊柱。如本章總論所述，腰骶角增大時，骨盆前傾，腰椎前凸增大，反之亦然。因此，要減少腰椎前凸程度，必須減小腰骶角，也就是減少骨盆前傾。可以通過增強腹肌力量上提骨盆前部，同時增強臀肌和膕繩肌力量使骨盆後壁下降，來達到骨盆後傾、減小腰骶角的目的。訓練方法如下：
①患者仰臥，髖膝屈曲，下腰部緊貼治療床面，並維持在此位置；然後平穩而有節奏的從地板上抬起臀部，同時注意下腰部不離開床面。當患者掌握了上述方法後，繼續伸直雙下肢，直至雙髖和雙膝完全伸直。
②患者直立位，腰部緊貼牆壁，雙膝屈曲，足跟距離牆面10-500px，此時骨盆前傾可減少腰椎前凸；頸部緊貼牆壁可減少頸椎前凸。當患者掌握了上述方法後，可將兩足靠近牆壁、雙膝伸直位練習。
（2）姿勢對稱性訓練：患者通過主動的自我姿勢糾正，維持坐立位軀幹姿勢挺拔和對稱；在此基礎上，進行上肢外展、高舉前屈、腰背部前屈、後伸、雙足互動抬起，以及進一步在俯臥位鍛鍊腰背肌、在仰臥位鍛鍊腹肌和下肢肌。
3.矯正體操 脊柱側凸發生後，多存在雙側椎旁肌肌力不平衡，凸側肌肉拉長、肌力下降，而凹側肌肉短縮，因此增強凸側椎旁肌肌力，牽伸凹側肌肉改善肌肉短縮是矯正體操的重點。矯正體操的作用原理就是有選擇地強化脊柱維持姿勢的肌肉。通過訓練凸側的骶棘肌、腹肌、腰大肌和腰方肌，牽伸凹側的攣縮肌肉、韌帶和其他軟組織，調整兩側的肌力平衡，以達到矯形目的。通常選擇臥位或匍匐位進行矯正體操，以利於消除脊柱的縱向重力負荷。脊柱處於不同斜度時，脊柱的側屈運動可集中於所需治療的節段，即選用特定姿勢練習，可矯正特定部位的脊柱側凸。如膝胸位、肘胸位和手膝位訓練時，相對應的集中點分別為T3、T6和T8附近。在上述體位、姿勢下，可利用肩帶、骨盆的運動進行矯正動作。如：抬舉左上肢可使胸椎左凸，矯正胸椎右側凸；提起左下肢可使骨盆右傾，引起腰椎右凸，矯正腰椎左側凸；同時進行上述動作，可矯正胸右腰左的雙側凸。
做矯正體操時要求動作平穩緩慢，充分用力，每個動作必須按照治療師的指導去做，動作準確到位，並至少保持5秒，重複10-30次/組，直至肌肉疲勞，甚至可用沙袋增加負荷，增強訓練效果。即使在佩戴矯形器期間也應堅持每天定時取下矯形器進行矯正體操訓練，以增強肌力，調整雙側肌力平衡，預防肌肉萎縮和脊柱僵硬，改善呼吸功能。
矯正體操對不同發展階段的脊柱側凸有不同的效果。Cobb角<25°的輕度側凸，脊柱活動度、柔韌性好，尚無明顯的結構性畸形時，矯正體操能起到良好的矯正作用；隨著脊柱側凸角度的增大，重力對側凸的作用力矩加大，單獨的矯正體操難以對抗，故效果減弱，須與其它矯正措施如佩戴矯形器結合套用。對於結構性側凸，雖不能起矯正作用，但堅持長期練習可改善脊柱的柔韌性和活動度，增強穩定脊柱的肌肉力量，延緩畸形的發展。
4.側方表面電刺激療法
電刺激療法主要適用於兒童和青少年的輕度脊柱側凸。電刺激治療成功的關鍵是選擇正確的刺激部位、適當的刺激強度和堅持長期治療。
（1）選擇刺激位置：應根據脊柱站立前後位X線片確定側凸的頂椎，在患兒脊柱側凸的凸側找出與頂椎相連的肋骨，在此肋骨與腋後線及腋中線相交點做標誌，作為放置電極板的中心參考點。在中心參考點的上、下方5-6 cm處做標誌，作為電極板的中心位置。同一組電極板的距離不能小於10cm。
（2）治療強度的確定：刺激強度及時間應逐日漸增，一般從30-40 mA開始，每日治療0.5 h；2周后應達到的刺激強度為60-70 mA，治療時間為每日8h左右，並應根據患兒耐受程度進行適當調整。
（3）電刺激效果的評定：應以肉眼觀察到脊柱側凸在電刺激時矯正變直，醫生可觸到脊柱部位棘突左右移動為達到理想效果的標誌。比較刺激前及刺激中的俯臥位脊柱正位X片，刺激中的脊柱側凸角度應減少10°以上。如果在刺激強度達到60 mA，而椎旁肌肉收縮時所拍的脊柱正位片顯示脊柱側凸角度無明顯改變時，可圍繞參考中心點前後移動電極位置，找到最佳刺激點。
在選擇最佳刺激點，維持有效刺激強度(大於50 mA)的基礎上，能否堅持長期治療是取得治療成功的重要因素。應堅持每日8 h以上的夜間電刺激治療，直至脊柱骨發育成熟。在電刺激治療過程中，應定期到門診複查，在第1個月治療結束後，應詳細檢查以確定治療是否有效，分析刺激部位是否需調整。以後每3個月複查1次。電刺激治療不能套用於脊柱骨發育成熟的患者。
5.矯形器治療
特發性脊柱側凸非手術治療中最有效的方法是配戴脊柱側凸矯形器。矯形器治療可有效的控制早期脊柱側凸的進展，特別是對輕型側凸患者，可避免手術；對35°以內的側凸，Risser征≤II度的患者，其治療的有效率可達75﹪以上。利用矯形器治療脊柱側凸的目的是糾正或控制脊柱彎曲，改善平衡及外觀，使脊柱穩定。
（1）治療原理：矯形器的治療原理是根據生物力學中三點或四點矯正規律來矯正側凸。三點加力用於單純胸腰段側凸或腰段側凸，四點加力多套用於雙側凸。治療胸段側凸時，壓墊壓在側彎凸側，主要在與側凸頂椎相連的肋骨上，側彎的腋下吊帶和骨盆外側則產生對抗力，從而將凸側椎體推向正常的位置，延緩側凸的發展或使側凸好轉。
（2）適應症：在進行矯形器治療前，必須對患者脊柱發育成熟與否、cobb角的大小和側凸的類型等指標進行評估，以確定其是否適合矯形器治療。矯形器治療主要適應於Cobb角為20°-45°、處於生長發育期的特發性脊柱側凸患者；對於Risser征<Ⅰ度，Cobb角<20°的患者可先觀察，如果發現Cobb角進展達5°以上則應使用矯形器。Cobb角>45°需手術者，在術前穿戴矯形器可用於防止畸形發展，為手術創造條件。但對先天性脊柱側凸和骨發育成熟期的特發性脊柱側凸者無效。
（3）矯形器的選擇：治療脊柱側凸的矯形器主要有兩類：頸胸腰骶矯形器(cervico-thoraco-lumbo-sacral orthosis，CTLSO)和胸腰骶型矯形器(thoraco-lumbo-sacral orthosis，TLSO)。
①CTLSO矯形器：固定範圍包括頸、胸、腰、骶椎。為帶有頸圈或頸托及上部金屬結構的矯形器，以Milwaukee矯形器為代表，由骨盆托、一根前支條和兩根後支條、胸椎和腰椎壓力墊以及帶有枕骨托和喉部托的頸環等組成。適用於頂椎位於T7以上的側凸。
②TLSO矯形器：為不帶頸圈的矯形器，固定範圍包括中下段胸椎、腰椎和骶椎。最高部位在腋下水平，以Boston矯形器為代表。因TLSO支具可以被衣服遮蓋不影響外觀，頸部活動不受限制，故容易被患者接受。Boston矯形器由有機塑膠板製成，支具上端抵於腋下，下端包繞骨盆和骶骨。適用於頂椎位於T7以下的側凸患者。
國內目前套用較多的TLSO矯形器為色奴(chenuau)脊柱側凸矯形器，這種矯形器的特點是具有針對脊柱側凸和椎體旋轉的三維壓力墊和釋放空間，通過壓力墊和釋放空間引導患者的脊柱運動、呼吸運動和脊柱伸展，是一種主動式的抗脊柱側凸和旋轉的矯形器。適用於T6以下胸腰段的脊柱側凸。
（4）穿戴注意事項：穿戴矯形器期間應注意以下幾點：
①逐漸增加穿戴時間：由於矯形器施於脊柱和胸背部的壓力較大，初期會給患者帶來壓痛等不適，患者需要一個適應過程。應根據患者耐受情況逐漸增加穿戴時間，至2周后，每日應至少應穿戴22h，餘下l-2 h時間行皮膚及矯形器清潔和做矯正體操。
②嚴格遵照規定時間穿戴，定期複查：患者適應後每天應保證22-23h的穿戴時間，堅持穿戴至骨骼發育成熟，脊柱側凸穩定後才能逐漸減少穿戴時間；穿戴期間，每3-6月複查X線片，根據複查結果及時調整。
③穿戴期間堅持矯形器內、外體操訓練：要求患者每日行矯形器內體操，以呼吸訓練、擴張胸廓、收縮腰腹肌和臀肌為主。另外每日應取下矯形器行矯正體操，以增加肌力，防止肌萎縮，增強和鞏固矯正效果。
④隨著年齡增長、體型的變化，應及時更換矯形器，以保證矯正效果。
⑤穿戴矯形器過程中，應加強皮膚的護理，防止出現壓瘡。
（5）停用矯形器的指征：Risser征4度以上，骨骼已近成熟者；4個月內身高未見增長；取下矯形器4-6h後拍攝X線片，Cobb角無改變；達到上述條件者可將矯形器穿戴時間減至20h；4個月後複查如無變化，則將穿戴時間減為16h；經3-4個月後再複查，無變化則減為12h；再過3個月，除去矯形器24h後，複查X線片無改變方可停止使用。觀察期間若側凸畸形加重則仍需恢復23h穿戴。
矯正體操
以胸椎右凸、腰椎左凸為例介紹矯正體操。共分10節
。
第一節 挺胸：仰臥位，右上肢置於體側，抬舉左上肢過頭，然後盡力挺胸，使肩及胸部儘量離開床面，維持10s（圖6）；
第二節 抬左腿：仰臥位，右上肢置於體側，抬舉左上肢過頭，然後抬起左腿，維持10s-20s，左下肢遠端可加不同重量沙袋以增加負荷（圖7）；
第三節 左下肢半橋：仰臥位，右上肢置於體側，抬舉左上肢過頭；右下肢直腿抬起；以左足為支撐點，將腰和臀部抬起，維持10s（圖8）；
第四節 側臥抬左肩：患者取左側臥位，腰下墊小枕，右上肢平行於體側，以腰部為支撐點將頭和左肩盡力抬起，維持5-10s；左手可持沙袋以增加負荷（圖9）；
第五節 側臥抬左腿：患者取右側臥位，胸下墊枕，右上肢自然置於體側，左上肢抬舉過頭，將左下肢抬起，維持10s-20s；左下肢遠端可加不同重量沙袋以增加負荷（圖10）；
第六節 俯臥抬頭和左肩：患者俯臥位，右上肢自然置於體側，左上肢抬舉過頭，盡力將頭部及左肩抬起，離開床面，維持5-10s；左手可持沙袋以增加負荷（圖11）；
第七節 俯臥抬左腿：患者俯臥位，右上肢自然置於體側，左上肢抬舉過頭，盡力將左下肢抬離床面，維持5-10s；左下肢可加沙袋以增加負荷（圖12）；
第八節 俯臥抬左肩和左腿：患者俯臥位，右上肢自然置於體側，盡力將頭、左肩及左下肢抬離床面，維持5-10s；左手及下肢可加沙袋以增加負荷（圖13）；
第九節 肘膝位抬左肩：患者取肘膝跪位，左上肢上舉，盡力抬起頭部及左肩，維持10s-20s；左手可持沙袋增加負荷（圖14）；
第十節 手膝位抬左腿：患者手膝跪位，盡力將頭部及左下肢抬起，維持10 s-20s；左下肢可加沙袋增加負荷（圖15）。
