牙外傷

牙外傷是指牙受到各種機械外力作用所發生的牙周組織、牙髓組織和牙體硬組織的急劇損傷。因為兒童正處於身體、生理和心理生長發育的階段，較成人更易發生牙外傷，尤其是前牙外傷。

牙外傷多為急診，就診時應首先注意病人的全身情況，查明有無其他部位的骨折和顱腦損傷等重大問題，如有危及生命的情況應立即組織搶救。牙齒外傷也常伴有牙齦撕裂和牙槽突的折斷，均應及時診斷處理。

病因

牙外傷的病因為突然加到牙齒上的各種機械外力。恆牙列外傷最常見的病因為摔倒，其次是交通事故、暴力行為和運動。外力的性質、大小、速度和作用方向不同，造成了各種不同類型的損傷。直接外力如摔倒時多造成前牙外傷；間接外力，如外力撞擊頦部（下巴）時，下牙猛烈撞擊上牙，通常造成前磨牙和磨牙的外傷；較輕的外力僅引起牙周組織的輕損傷，較重的外力可將全部牙周膜撕裂，牙從牙槽窩內脫出；高速度的外力易致牙冠折斷，低速度強度大的外力易致牙周組織損傷。兒童發生牙外傷的幾率比較大，這是因為兒童正處於身體、生理和心理生長發育的階段，較成人更易發生牙外傷，尤其是前牙外傷。

臨床表現和治療

根據牙主要損傷的部位，可將牙外傷分為牙震盪、牙折、牙脫位和牙脫臼幾種類型。常見幾種損傷同時發生。

1.牙震盪傷

是牙周膜的輕度損傷，又稱為牙挫傷或外傷性根周膜炎。牙齒猶如受到一場微小的地震，外觀上並無改變，不鬆動，無移位。由於牙周組織充血甚至淤血，牙齒可有輕微酸痛感，垂直向或水平向叩痛，可能對冷刺激有一過性敏感症狀。X線片表現正常或根尖周膜增寬。

治療原則：是當患牙有早接觸時，應少量調整咬合，測定並記錄牙髓活力情況，定期觀察，如果恢復正常則不做進一步的處理，但一旦確定牙髓壞死即可做根管治療。

2.牙折

又分為不全冠折、冠折、根折和冠根折

（1）不全冠折指牙面釉質不全折斷，牙體組織無缺損，又稱為紋裂。在病人的牙齒唇（頰）面可見到與牙長軸平行的、垂直的或呈放射狀的細微裂紋。可無任何症狀或有對冷刺激一過性敏感的症狀。

治療原則：是無症狀者可不處理，嚴重的釉面裂紋最好塗以無刺激性的保護塗料或複合樹脂粘接劑。年輕恆牙有症狀者可做帶環冠，用氧化鋅丁香油糊劑粘著6～8周，以待繼發性牙本質形成。少量調低咬合接觸。

（2）冠折有冠折未露髓和冠折露髓兩種情況。前者僅限於冠部釉質或釉質和牙本質折斷，多見於上中切牙切角或切緣水平折斷，偶見折斷面涉及大部分唇面或舌面。牙本質折斷者可出現牙齒敏感症狀，有時可見近髓處透紅、敏感。後者在折斷面上有微小或明顯露髓孔，探診和冷熱刺激時敏感。如未及時處理，露髓處可出現增生的牙髓組織或發生牙髓炎。對於折斷片完整者，患者可在外傷後當時找到牙齒斷片，保存在清水中，並立即前往口腔專科進行處理。

治療原則：是少量釉質折斷無症狀者，調磨銳利邊緣，追蹤觀察牙髓情況。少量釉質、牙本質折斷者，斷面用對牙髓刺激小的玻璃離子水門汀覆蓋，6～8周后若無症狀，用複合樹脂修復。如牙本質折斷近髓者，年輕恆牙應間接蓋髓，6～8周后或待根尖形成後用複合樹脂或嵌體修復；成人牙可酌情做間接蓋髓或根管治療。冠折露髓者，年輕恆牙應做直接蓋髓或活髓切斷術，待根尖形成後再做根管治療或直接做牙冠修復；成年人可做根管治療後修復牙冠。

（3）根折多發生在成年人，根折的部位不同，表現的鬆動度和叩痛不一；根折發生在根尖1/3處，無或輕度叩痛，有輕度鬆動或不鬆動；如果中1/3或近齦1/3根折，則叩痛明顯，叩診濁音，2～3度鬆動。患牙做正中或前伸咬合時，用手指放唇側齦可捫及異常的鬆動度。有時可見患牙輕微變長。牙髓活力測定結果不一。X線片表現牙根不同部位有X線透射的折斷線。如果頰舌面折斷部位不在同一水平面上（斜行根折）或根部不止一處折斷時，X線片上可顯示不止一條折斷線。診斷主要依靠X線片表現。

治療原則：是測定並記錄牙髓活動情況。活力尚存的患牙應定期複查。若日後發生牙髓壞死，再做根管治療。根尖1/3處根折的患牙，如牙髓狀況良好，可調咬合後觀察。其餘部位的根折，如未與齦溝相通者立即復位、固定。一般固定3個月。折斷線與口腔相通者，一般應拔除。如殘留斷根有一定長度，可摘除斷端冠，做根管治療，然後做齦切除術或冠延長術，或用正畸方法牽引牙根，再以樁核冠修復。

（4）冠根折表現為折斷線累及牙冠和根部，均與口腔相通，牙髓往往暴露。患牙斷片動度大，觸痛明顯。

治療原則：是多數患牙需拔除。少數情況下，折斷線距齦緣近或剩餘牙根長則可摘除斷冠後，做根管治療後行冠延長術或用正畸方法牽引牙根後，做樁核冠修復。

3.牙脫位

牙脫位時，部分牙周膜撕裂，血管神經斷裂，外傷牙的相應部分與牙槽骨脫離，並常有部分牙槽骨骨折。臨床有三種脫位情況。

（1）嵌入性脫位患牙牙冠明顯短於正常鄰牙，嵌入牙槽窩中，有牙槽骨壁的折斷。X線片見患牙根尖的牙周膜間隙消失。常見於乳牙或年輕患者的恆牙。

（2）脫出性脫位患牙鬆動度3度，較鄰牙長出，有時2～3個牙齒同時發生。X線片見根尖部牙周膜間隙明顯增寬。

（3）側向脫位患牙向唇、舌或遠中方向移位，常伴有齒槽窩側壁的折斷和牙齦裂傷。X線片有時可見一側根尖周膜間隙增寬。

治療原則：是測定並記錄牙髓活力情況，定期觀察，發生牙髓壞死後，行根管治療。對於挫入性脫位，年輕恆牙不必強行拉出，日後可自行萌出；成年人應在局麻下復位、固定。其他脫位牙齒應局麻下復位，固定。治療愈早，預後愈好。

4.牙全脫位

即牙脫臼時，牙周膜完全斷裂，牙齒與牙槽骨完全分離。可見患牙從牙槽窩中脫出，常見患者手拿牙齒就診，有些患者則將患牙遺棄，而這些情況對於治療都極為不利。脫出的恆牙如果進行適當的緊急處理，將有可能存活。患者在外傷後當時應找到牙齒，撿起（手捏牙齒冠方，不要捏牙根部），如果牙齒已污染，將其用冷的流動水沖洗10秒，放回牙齒原來的位置。如果不能立即放回原位，應放在牛奶中，或保存在嘴裡（牙列和頰部之間），立即前往口腔專科尋求急症處理。

治療原則：儘快做再植術，最好在脫位後2小時內再植，可防止日後牙根吸收的發生。15～30分鐘之內再植成功率較高。除特別污染時，一般不處理牙周組織和牙髓組織。再植術後1周，做根管治療。根管內封氫氧化鈣製劑可預防外吸收的發生，但使用時間應限定在幾周之內，否則會使根管壁變得薄弱。之後行根管充填。患者應有這方面的常識，即脫位的牙齒應立即沖洗後放入原位，或保存在口腔內舌下、牛奶內或生理鹽水中並儘快就醫。

併發症

1.牙髓充血

牙齒外傷無論傷勢輕重均引起程度不等的牙髓充血，其恢復情況與患者的年齡關係密切，應定期觀察其恢復情況。

2.牙髓出血

牙冠呈現粉紅色，可於外傷後當時出現，也可經一定時間後才出現。年輕恆牙微量出血有可能恢復正常；成年人牙不易恢復，日久變成深淺不等的黃色。患牙如無其他症狀，不一定必須做根管治療。

3.牙髓暫時失去感覺

也稱牙髓休克。牙齒外傷後，牙髓可能失去感覺，對活力測試無反應。經過一段時間（1～13個月）以後，牙髓活力可能緩慢地恢復正常。這種情況多發生於年輕恆牙。因此牙齒外傷後當時牙髓活力測驗無反應，不一定說明牙髓壞死，不必立即做牙髓治療，應定期觀察，診斷明確後再處理。

4.牙髓壞死

脫位、根折、牙震盪和處理不當的冠折患牙均可發生牙髓壞死，其中嵌入性脫位的牙髓壞死發生率高達96%。牙根發育完全的外傷牙牙髓壞死發生率明顯增高。發生牙髓壞死後，應立即做根管治療。

5.牙髓鈣變

多見於年輕恆牙的脫位損傷之後，患牙牙冠顏色可略變暗，牙髓活力遲鈍或無反應。X線片表現牙髓腔和根管影像消失。如無症狀可不處理。

6.牙根吸收

脫位和根折的外傷牙後期可出現牙根外吸收和牙內吸收。根管治療時，在根管內封入氫氧化鈣可以預防和停止牙根吸收的發生和進行。牙根外吸收患牙偶伴有骨性愈著。

乳牙外傷診治

乳牙外傷的臨床表現與恆牙外傷相似，如牙齒折斷、移位、脫出等。乳牙外傷發生後的應急措施包括：使用大量流動水沖洗傷口，因為牙外傷通常會伴有周圍軟組織的損傷；用棉花或棉卷壓迫傷處5分鐘以止血；前去口腔專科尋求緊急處理。

乳牙外傷的診斷方法可參照恆牙外傷，但要注意乳牙外傷本身的特點。嚴重的乳牙外傷可能影響或損傷繼承恆牙牙胚。這種損傷往往在受傷以後較長的時期產生，醫師會在最初檢查時給予評估，決定患牙是否可以保留，判斷外傷乳牙的預後和對繼承恆牙的影響。若影響恆牙胚，有必要拔除乳牙，以保證恆牙的正常發育。

乳牙外傷者多為幼兒，如不能合作，不宜進行保守治療，可以拔牙，一般前牙缺牙間隙在正常發育情形下，影響不大。但應密切觀察乳牙外傷可能對繼承恆牙造成的傷害。

注意事項

1.飲食

在牙外傷後的最初2周吃軟一些的食物以保護受傷牙，但不一定必須吃流食。

2.口腔衛生

外傷後，應及早仔細清潔牙齒和牙齦，有助於快速癒合。日常口腔衛生包括：每次飯後可用漱口液徹底含漱；每頓飯後用軟毛牙刷細心刷牙，從上下頜牙齦刷到牙齒，在牙刷較難刷到的區域可使用間隙刷；刷牙後檢查固定裝置和牙齒有沒有完全清理乾淨。

3.按醫囑定期複查。

4.牙外傷的預防

在運動中，如足球、籃球、橄欖球、手球、冰上曲棍球、拳擊、腳踏車、機車、騎馬時，防護牙托、面罩、頭盔的使用可預防牙外傷的發生。