熱在心營下移小腸證

基本介紹

伏暑是發於秋冬季節而臨床證候卻有暑邪致病特點的急性熱病。屬於伏氣溫病之一。其含義、臨床特徵、初起證候特點、病因病機、診斷要點，以及辨證論治中衛氣同病、衛營同病、郁阻少陽、暑濕挾滯阻結腸道、熱結陰傷、熱閉心包血絡瘀滯等證治內容是本章學習的重點。特別應注意本病的病因是暑，包括暑熱病邪和暑濕病邪兩類。

由於感邪性質和邪伏部位不同，伏暑發病有兩種類型，即暑濕郁伏氣分因時邪引動，發病證候表現為衛氣同病；暑熱郁伏營分因時邪引動，發病證候表現為衛營同病，兩者顯然不同，在病情輕重和轉歸上也有所差異，臨證對必須細加辨察。

伏暑是由暑熱病邪或暑濕病邪郁伏發於秋冬季節的急性熱病。以發病急驟、病情深重、病勢纏綿為特徵，本病起病即有高熱、心煩、口渴、脘痞、苔膩等暑濕鬱蒸氣分，或高熱。煩躁、口乾不甚渴飲、舌赤暑熱內熾營分等里熱見症。

西醫的流行性出血熱、散發性腦炎等疾病的發病季節。臨床特徵與伏暑相似，可參考本病進行辨證論治。

病因病機

伏暑的病因是暑邪，即包括了暑熱病邪和暑濕病邪兩類。夏月感受暑邪，郁伏於體內，未即時發病，至深秋或冬月，由當令時邪觸動誘發而成伏暑。由於感邪性質和邪伏部位不同，伏暑發病有兩種類別：一．感受暑濕病邪郁伏氣分而發，其病變以暑濕內鬱氣分為重心二．若為暑熱病邪郁伏營分而發，其病變以暑熱內舍營分為重心。由於伏邪由當令時邪外感引動而發，故兩種類型初起均有表證可察，初起或為衛氣同病，或為衛營同病。衛氣同病者，因表解則見暑濕內蘊氣分，郁阻少陽；進而則暑濕困阻脾胃，或與胃腸積滯交結，阻於腸道。暑與濕有輕重的區別，以及胃陽、脾氣有強弱的不同，故病程的演變尚可轉化為不同的證候類型，或可化燥傷陰而深入營血。初起即衛營同病者，表解之後則見熱郁營分，可表現為心營熱盛下移小腸證；營熱進而深入血分，多見熱瘀交結、內閉包絡，或瘀熱蘊結下焦。不論是暑濕內鬱氣分，還是暑熱內舍營分，均可在病邪驟退之後而有正氣耗傷，甚至導致陽氣外脫，或氣陰兩脫。後期可見腎氣大傷，下元虧虛，固攝失職的病機變化。

診斷

(1)伏暑的發病季節在深秋或冬季。(2)伏暑起病急驟，病情較重，初起即見明顯的里熱證。如為暑濕發於氣分者，起病即見高熱、心煩、口渴、脘痞、舌紅苔膩等；如為暑熱發於營分者，起病即見高熱、心煩、舌絳，甚至皮膚、黏膜出血而發斑等。兩種類型均兼有衛分表證，但衛分見症較短暫，甚至不經治療，即可消失而呈現出一派里熱證。(3)屬於本病範圍的流行性出血熱，患者在流行季節中，於發病前兩個月內有疫區野外作業及留宿史，或有與鼠類接觸史。

臨床表現有三類症狀：

短期發熱及中毒症狀；典型的充血、出血體徵；腎臟損害表現。典型病例病程有五期經過：發熱期、低血壓(休克)期、少尿期、多尿期、恢復期。

患者在熱退後，往往症狀反而加重，這是本病的特點，具有診斷意義，血象檢查，發熱早期1~2日內白細胞計數可正常或稍低，但有明顯核左移，3~4日後白細胞總數偏高，重者呈類白血病反應，血小板計數在全病程中均明顯減少，有條件的地區可從早期病人血和尿等標本中分離出病毒。

鑑別診斷

伏暑應與秋燥、暑溫、濕溫以及發於冬季的風溫等鑑別。

辨證論治

伏暑為伏氣溫病，首當辨別伏邪的性質，如症見身熱、心煩、口渴、脘痞、苔膩，即為暑濕病邪郁伏氣分而發。既為暑濕，就要注意分辨暑與濕之孰多孰少，以及病機轉歸。如症見舌赤少苔，即為暑熱病邪郁伏營分而發，既為暑熱，則傳交迅速，故要注意是否有入血動血，閉竅動風，傷津耗氣等病機變化。其次，要辨析暑邪郁發的部位，如為暑濕病邪郁伏氣分而發，主要病變部位在少陽三焦和脾胃腸腑；如為暑熱郁伏營分而發，主要病變部位在心包小腸並波及全身血絡。再次，應辨察患者臟腑氣血陰陽的狀態，暑邪本易損傷氣陰，若其久伏，暗耗正氣，內伏之暑熱則可驟然發作，病勢猛烈，大傷氣血陰陽，甚至導致陰陽氣血外脫，故臨床要察微知著，提高警惕。伏暑的治療早期即以清里熱為著眼點，雖有當令時邪觸發而見表證，也應清洩里熱為主，兼以透表，不能與新感溫病初起的治法相混。暑濕郁伏而初發於氣分者，當清暑化濕兼以透表；暑熱郁伏而發於營分者，當清營涼血、化瘀解毒兼以透表，隨後根據病機變化採用相應的治療措施。

(一)衛氣同病證候發熱，惡風寒，頭痛，周身酸痛，無汗或少汗，心煩口渴，小便短赤，脘痞，苔膩，脈濡數。分析此為暑濕內鬱氣分，時邪束表的衛氣同病之證。暑熱內郁，故見心煩口渴，小便短赤，脈數等症；濕邪困阻氣機，則脘痞，苔膩，脈濡。時邪郁表則見發熱，惡風寒，頭痛，周身酸痛，無汗、少汗等。治療清暑化濕，疏宣表邪。用銀翹散去牛蒡子、玄參加杏仁、滑石方。銀翹散去牛蒡子、玄參，加杏仁、滑石方即於銀翹散(方見風溫章)內，去牛蒡子、玄參，加杏仁、飛滑石。《溫病條辨》載："太陰伏暑，舌白口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主之。"用銀翹散疏透表邪且輕清洩熱，因濕邪內阻，故去牛蒡子、玄參之潤，加杏仁、滑石宣開氣機，分利暑濕。使表里之邪備得分解。如胸悶，加鬱金、香豉；嘔而痰多，加半夏、茯苓；小便短赤，加薏仁、白通草。如里熱較甚者，也可酌加山梔、黃芩以清在里之鬱熱。若暑濕郁於氣分，暑熱亢盛，心煩、口渴較甚，且有風寒束表，復見惡寒發熱，無汗身痛較重者，治宜清暑化濕。解表散寒，方用黃連香薷飲：香薷、扁豆、厚朴、黃連。如苔膩、脘痞、泛惡等而濕阻症明顯者，加半夏、荷葉、佩蘭、滑石；如心煩、口渴、溲赤、舌紅等暑熱症較甚者，加銀花、連翹、寒水石、竹葉等。

(二)衛營同病證候發熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，心煩不寐，口乾，但不甚渴，舌赤少苔，脈浮細數。分析此為暑熱內郁營分，為風熱時邪引發的衛營同病之證，熱灼心營，營熱陰傷，故見心煩不寐，口乾不甚渴飲，舌赤少苔，脈細數等。風熱外襲，肺衛失宣，故見發熱微惡風寒，頭痛，脈浮等衛分表症。治療清營洩熱，辛涼透表。用銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬方加減。銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬方吳鞠通《溫病條辨》載："太陰伏暑，舌赤口渴，無汗者，銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬主之。"方用銀翹散辛涼解表，疏散風熱。加生地、麥冬涼營滋陰，赤芍、丹皮清營洩熱。

(三)郁阻少陽證候寒熱似瘧，口渴心煩，脘痞，身熱午後較甚，入暮尤劇，天明得汗諸症稍減，但胸腹灼熱不除，苔黃白而膩，脈弦數。分析此為暑濕郁阻氣分少陽，暑重濕輕證。邪阻少陽，樞機不利，故寒熱往來如瘧狀。濕為陰邪，陰邪旺於陰分，午後暮夜屬陰，邪正於午後暮夜相爭劇烈，故身熱增高。天明陽氣漸旺，機體氣機一時伸展，腠理開洩而得以出汗，故身熱下降，諸症減輕。但因濕邪郁遏，邪未能盡解，故胸腹灼熱不除。暑熱內蒸則口渴心煩，濕邪內阻則脘痞苔膩，均系暑濕鬱蒸氣分的見症。治療清洩少陽，分消濕熱。方用蒿芩清膽湯。蒿芩清膽湯：青蒿黃芩淡竹茹仙半夏枳殼陳皮赤苓碧玉散本方為俞根初用治伏暑傳胃而暑重濕輕之方。旨在清利少陽三焦。方中青蒿芳香清透。黃芩苦寒洩降，兩藥清洩少陽，和解樞機；陳皮、半夏、竹茹、枳殼辛開濕郁，理氣和胃。赤苓、碧玉散清利暑濕，淡滲濕邪，使暑濕去，樞機利而諸症可愈。

(四)暑濕挾滯，阻結腸道證候身熱稽留，胸腹灼熱，嘔惡，便溏不爽，色黃如醬，苔黃垢膩，脈滑數。分析本證由暑濕鬱蒸氣分，困阻中焦，並與積滯互結，阻滯腸道所致。暑濕積滯交結鬱蒸，故身熱稽留。邪結腸道，傳導失司，故大便溏而不爽，色黃如醬。暑濕積滯蘊結於里，則胸腹灼熱。胃氣不降，濁氣上逆，則噁心嘔吐。舌苔黃而垢膩、脈滑數，均為里有暑濕積滯之象。治療導滯通下，清熱化濕。方用枳實導滯湯加減。枳實導滯湯：枳實生大黃(酒洗)山楂檳榔川朴川連六曲連翹紫草木通甘草本證積滯與暑熱互結於腸道，非通導不能祛其積滯，又非清化不能解其暑濕，故用大黃、枳實、厚朴、檳榔推湯積滯，通腑洩熱；用山楂、六曲消導化滯和中；黃連、連翹。紫草清熱解毒，木通利濕清熱，甘草調合諸藥。本證為暑濕挾滯鬱結腸道，非陽明腑實燥結，故不得用三承氣湯苦寒下奪。若誤投承氣大劑峻攻，其行速，徒傷正氣而暑濕仍然膠結不去。又因本證為暑濕挾滯膠著腸腑，故需再三緩下清化，暑濕枳滯方盡。正如俞根初所云：每有遲一二日，熱復作，苔復黃膩，伏邪層出不窮。往往經屢次緩下，再次清利，伏邪始盡。說明此證往往要連續攻下，但製劑宜輕，因勢利導，即所謂"輕法頻下"。不宜峻劑猛攻。

(五)熱結陰傷證候小便短少不利，身熱，口渴，無汗，舌乾紅，苔黃燥，脈細數。分析此為暑熱郁阻氣分，熱結陰傷之證。暑熱熾盛，則身熱。熱灼傷陰，津液乾涸，故口渴、無汗、小便短少不利。舌乾紅、苔黃燥、脈細數也為熱結陰傷之象。本證小便短少不利非膀胱氣化失司。乃陰傷液涸，泉源枯竭所致；其無汗亦非腠理閉塞，而是津液枯涸，無作汗之源。宜詳辨之。治療滋陰生津，瀉火解毒。方用冬地三黃湯加減。冬地三黃湯：麥冬黃連葦根汁(沖)玄參黃柏銀花露(沖)細生地黃芩生甘草本方用三黃苦寒以清洩鬱熱；生地、麥冬、玄參甘寒以滋陰生津；花露、葦汁甘涼滋潤以輕清肅上，入肺導熱；甘草配生地等以化陰生津，共成甘苦和化陰氣法，以治療熱結陰傷之小便不利。吳鞠通認為：大凡小便不通，有責之膀胱不開者，有責之上游結熱者，有責之肺氣不化者。溫熱之小便不通，無膀胱不開證，皆上游(指小腸)熱結，與肺氣不化然。小腸為火腑，故以三黃苦藥通之；熱結則液乾，故以甘寒潤之；金受火刑，化氣維艱，故倍用麥冬以化之。並認為：溫病熱結陰傷之小便不利者，禁用淡滲法，忌五苓、八正散之類，也不可純用苦寒，避免化燥傷陰。冬地三黃湯，用甘寒十之八、九，用苦寒僅十之一、二，應注意用藥比例。

(六)熱在心營，下移小腸證候身熱夜甚，心煩不寐，口乾但不甚渴飲，小便短赤熱痛，舌絳，脈細數。分析本證由心營邪熱下移小腸所致，既有營分心熱見症，又有小腸熱結表現。熱灼營陰，故身熱夜甚，口乾但不甚渴飲，舌絳，脈細數等。熱擾心神，則心煩不寐。心與小腸相表里，心營之熱下移小腸，則小便短赤熱痛。本證為心營小腸同病，與單純的熱灼營陰證有所不同，當作鑑別。治療清心涼營，清瀉小腸。用導赤清心湯。導赤清心湯：鮮生地朱茯神細木通原麥冬(辰砂染)粉丹皮益元散(包煎)淡竹葉蓮子心(沖)燈心(辰砂染)瑩白童便(沖)方中以生地、丹皮、麥冬清營熱養營陰，朱茯神、蓮子心、燈心清心熱、寧心神；以木通、竹葉心、益元散、童便清導小腸之熱。全方可使心營之熱得清，小腸之熱下行。在臨床套用時，可酌加水牛角、玄參、赤芍、黃連等，以增強清營涼血、滋陰瀉火之作用，方更合拍。注意本證的小便短赤熱痛與氣分熱結陰傷的小便短少不利在證治上的區別。

(七)熱閉心包，血絡瘀滯證候身熱夜甚，神昏譫語，口乾而漱水不欲咽，皮膚、黏膜出血斑進行性擴大，斑色青紫，舌深絳或紫暗。分析此為血分瘀熱內閉心包證。邪熱深入血分則身熱夜甚，邪熱煎煉血為瘀，熱瘀交結、損傷脈絡，迫血妄行。則見皮膚黏膜出血而斑點進行性擴大。瘀熱阻滯心包絡，故神昏譫語。口乾漱水不欲咽，斑色青紫，舌深絳、紫暗等，均為瘀血阻滯脈絡的徵象。治療涼血化瘀，開竅通絡，方用犀地清絡飲化裁：水牛角粉丹皮青連翹(帶心)淡竹瀝(和勻)鮮生地生赤芍原桃仁(去皮)生薑汁(同沖)何秀山在《重訂通俗傷寒論》中說：熱陷包絡神昏，非痰迷心竅，即瘀塞心孔，必用輕清靈通之品，始能開竅而透絡，本方為輕清透絡，通瘀洩熱之良方。方中用犀角地黃湯加桃仁以涼血化瘀，滋陰通絡；用連翹、燈芯清心洩熱；用菖蒲、竹瀝、生薑三汁以滌痰開竅。共奏涼血清心化瘀通絡之效。若瘀熱阻滯心包絡，神昏譫語明顯者，可配合犀珀至寶丹以增強清心化瘀開竅之力。犀珀至寶丹：水牛角羚羊角廣鬱金琥珀炒山甲連翹心石菖蒲蟾酥飛辰砂真玳瑁麝香血竭藏紅花桂梔尖粉丹皮何廉臣認為此丹大劑通瘀，直達心竅，又能上清腦絡，下降濁陰，專治一切時邪內陷血分，瘀塞心房，不省人事，昏厥如屍，目瞪口呆等症。並認為用之得當，奏效極速。本證應與瘀熱蓄於下焦而出現的神誌異常相鑑別。下焦瘀熱蓄結，症見神志狂亂，少腹堅滿，大便色黑，當活血逐瘀、攻下瘀熱，不用開竅蘇神。

(八)熱痰氣脫證候身熱面赤，皮膚黏膜瘀斑，心煩躁擾，四肢厥冷，汗出不止，舌暗絳苔黃，脈虛數。分析此為暑邪內鬱血分，熱瘀互結，氣陰兩脫之證。暑入血分，煎熬血液為瘀，熱瘀搏結，損傷血絡，迫血妄行，則身熱面赤、出血發斑；瘀熱上擾心神，則心煩躁擾；瘀熱內阻，氣血津液環流不暢，臟腑失養衰竭而氣陰兩脫，故四肢厥冷，汗出不止。治療急宜涼血化瘀，益氣養陰固脫。用犀角地黃湯合生脈散加味。若心腎之陽大衰，瘀血內阻，陽氣外脫，症見四肢厥冷，冷汗不止，氣息微弱，神疲倦臥，面色青灰，唇青，舌淡暗，脈微者，則屬瘀阻陽氣外脫證。治宜益氣回陽固脫，兼以化瘀通絡。用四逆加人參湯：炙甘草、乾姜、制附片、紅參，另加丹參、桃仁、赤芍以活血通絡。

(九)腎氣虧損，固攝失職證候小便頻數量多，甚至遺尿，口渴引飲，腰酸肢軟，頭暈耳鳴，舌淡，脈沉弱。分析此為病邪已退而腎氣腎陽俱傷，腎氣不固之證。腎不固攝，膀胱失約故小便頻數量多，甚至遺尿。腎陽虛弱，氣化失司，津液不能上承，故口渴引飲。腰為腎之腑，腎又主骨，腎氣虧虛，故腰酸肢軟；腎氣不足，不能上奉腦髓及清竅，故頭暈、耳鳴。舌淡、脈虛弱也為腎虛之象。治療溫陽化氣，益腎縮尿。方用右歸丸合縮泉丸加減。右歸丸：熟地炒山藥山茱萸枸杞鹿角膠菟絲子杜仲當歸肉桂制附子縮泉丸：烏藥益智仁山藥右歸丸為《金匱》腎氣丸去茯苓、澤瀉、丹皮增鹿角膠、菟絲子、當歸而成，功專於補腎氣，滋腎陰，溫腎陽；合入縮泉丸，更增加固腎縮尿之力。用治伏暑傷腎，腎氣不固，腎陽虛而不能氣化之尿頻、尿量過多之證，較為合適。

對症處理

1.尿閉本病出現少尿或無尿、尿閉，兼見煩躁不安，皮膚發斑，舌絳暗等症者，為熱瘀互結，腎絡瘀阻，水道不通，溺(尿)毒入血攻心所致。此比熱結陰傷，心營熱盛下移小腸之尿少，更危急嚴重。故需作對症急救處理，可速用涼血化瘀，通腑洩濁的導赤合加味虎杖散。導赤合加味虎杖散鮮生地淡竹葉生草梢木通懷牛膝(可用虎杖代)茺蔚子琥珀末麝香大黃此外，可用保留灌腸法。以熟大黃10g，益母草30g，丹參309水煎，濾過去渣，濃縮至300ml，溫度保持至38C。患者取臥位(左側臥為宜)。肛管插入20~30cm，每次灌入100~150ml。保留1小時。每日灌2次。

2.震顫、癱瘓若伏暑後期，出現肢體震顫，或癱瘓不用等後遺症，多為餘邪膠固於血脈，留滯於經絡，脈絡瘀滯所致。治宜活血化瘀，搜絡剔邪，方用吳又可三甲散加減"並配合針刺治療。具體用法可參見暑溫章。此外，肝腎真陰大傷，脈絡失養亦可出現震顫、癱瘓，治宜填補肝腎之陰，兼以熄風止痙。方用吳鞠通《溫病條辨》三甲復脈湯或大定風珠(方見春溫章)治療。

預防與調攝

加強身體鍛鍊，講究個人衛生，增強體質，減少病邪入侵。

屬於本病範圍的出血熱，鼠是其病毒的宿主及傳染源，故應加強滅鼠、防鼠，注意個人防護，不宜讓手或身體直接接觸鼠類。

屬於本病範圍的出血熱。可通過蟲媒傳播，故應注意滅瞞防蚊。

在流行性出血熱流行季節及疫區可用中藥丹參30g，白茅根30g，大青葉10g，綠豆309，生大黃3g，黃耆15g，甘草5g煎湯服以預防。

應早期發現，早期休息，及早就地治療。禁用發汗退熱藥物。飲食宜清淡而易於消化，富於營養。

注意觀察病情變化，特別注意體溫、血壓、尿量、脈搏的變化。出現危急證候，積極救治。