火器性顱腦損傷

病因

高速的彈片或槍彈等投射物穿透腦膜入顱後，在腦內形成傷道。傷道內腦的病理改變為：

1.原發傷道區

指傷道中心區，內含有毀損與液化的腦組織碎塊、出血、血塊以及隨致傷物進入的顱骨碎片、頭髮、泥沙及彈片或槍彈等。

2.腦挫裂傷區

由於高速投射物穿入顱腔後的瞬間，在腦內形成暫時性空腔，產生超壓現象，衝擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時承受高壓和相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。

3.震盪區

腦挫裂傷區以外為震盪區。組織結構完整，神經元及神經纖維可因震盪而發生暫時性功能抑制，不伴有其他繼發性損害，日後常能恢復。震盪區的大小不一，範圍與傳遞給組織的能量有關。

1.意識障礙

傷後意識水平是判斷火器性顱腦損傷輕重的最重要指標，是手術指征和預後估計的主要依據。但顱腦穿通傷有時局部有較重的腦損傷，可不出現昏迷。應強調連續觀察神志變化過程，如傷員在受傷當時無昏迷隨後轉入昏迷，或意識障礙呈進行性加重，都反映傷員存在急性腦受壓徵象。

2.生命體徵的變化

傷及腦幹部位等重要生命中樞者，可早期發生呼吸窘迫，緩慢或間歇性呼吸，脈搏轉為徐緩或細遠，脈律不整與血壓下降等中樞性衰竭徵象。呼吸深慢，脈搏慢而有力，血壓升高的進行變化是顱內壓增高、腦受壓和腦疝的危象，常指示顱內血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克和衰竭。

3.腦損傷症狀

傷員可因腦挫裂傷、血腫、腦膨出出現相應的症狀和體徵。蛛網膜下腔出血可引起腦膜刺激症。下丘腦損傷可引起中樞性高熱。

4.顱內壓增高

火器傷急性期並發顱內血腫的機會較多，但瀰漫性腦水腫更使人擔憂，主要表現為頭痛，噁心、嘔吐及腦膨出。慢性期常是由於顱內感染、腦水腫，表現為腦組織突出形成腦蕈，意識下降和視盤水腫，如不及時處理，病情進一步惡化，可引起生命體徵變化，並最終出現腦疝體徵。

5.顱內感染

穿通傷的初期處理不徹底或過遲，易引起顱內感染。主要表現為高熱、頸強直、腦膜刺激症。

6.顱腦創口的檢查

這在顱腦火器傷的救治中是一項特別重要的檢查。出入口的部位、數目、形態、出血、污染情況均屬重要，出入口的連線有助於判斷穿通傷是否橫過重要結構。

1.顱骨X線平片

拍片不僅可以明確是盲管傷還是貫通傷，顱內是否留有異物，並了解確切位置。

2.腦血管造影

腦血管造影可以提供血腫的部位和大小的信息，晚期顱內壓增高者，有助於腦膿腫的診斷，腦血管造影還有助於外傷性顱內動脈瘤的診斷。

3.顱腦CT掃描

CT掃描對顱骨碎片、彈片、創道、顱內積氣、顱內血腫、瀰漫性腦水腫和腦室擴大等情況的診斷，既準確又迅速，對火器傷療效的判斷和評估也有特殊價值。

根據外傷史及臨床表現，一般可明確診斷。