濟南市居民基本醫療保險普通門診統籌辦法

為完善城鎮居民基本醫療保險制度，減輕參保居民門診醫療費用負擔，提高保障水平，濟南社會保障局根據《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》和國家省有關規定，結合本市實際，制定了《濟南市居民基本醫療保險普通門診統籌辦法》。本辦法於2015年正式實行，具體內容如下。

第一條 為完善居民基本醫療保險制度，減輕參保人門診醫療費用負擔，提高參保人醫療保障水平，根據《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市居民基本醫療保險參保人的普通門診統籌適用本辦法。

第三條 居民基本醫療保險普通門診統籌遵循保障基本、統籌共濟、依託基層、就近醫療的原則。

第四條 普通門診統籌執行《國家基本藥物目錄》，一般診療費和基本的診療項目（詳見附表）按規定納入普通門診統籌支付範圍。

第五條 參保人的門診規定病種治療費用以及大學生、少年兒童因意外傷害發生的門診急診醫療費用，不在居民基本醫療保險普通門診統籌保障範圍。

第六條 居民基本醫療保險普通門診統籌基金（以下簡稱門診統籌基金）籌資標準為：大學生每人每年50 元，少年兒童、成年居民（以下簡稱參保居民）每人每年40 元。資金從居民基本醫療保險基金中列支，單獨核算。參保人個人不繳納普通門診統籌費用。

第七條 居民基本醫療保險普通門診統籌待遇享受期與居民基本醫療保險待遇享受期相同。已參加居民基本醫療保險並足額繳費的參保人，在選擇一家普通門診統籌定點醫療機構後，均可享受對應年度的居民基本醫療保險普通門診統籌待遇。

第八條 在一個醫療年度內，參保人普通門診就醫發生的醫療費用，門診統籌基金支付費用（不包括個人負擔部分）累計計算，大學生最高支付限額400元、參保居民最高支付限額300元。

第九條 大學生普通門診統籌不設起付標準。在一個醫療年度內，大學生發生的支付範圍內的普通門診醫療費用，由門診統籌基金支付60%，個人負擔40%。

第十條 參保居民發生的支付範圍內的普通門診醫療費用起付標準按日累計，每日負擔一次，為20元；村衛生室不設起付標準。
在一個醫療年度內，參保居民發生的支付範圍內，起付標準以上的普通門診醫療費用，由門診統籌基金和個人各按50%比例負擔。

第十一條 居民基本醫療保險普通門診統籌實行普通門診統籌定點醫療機構管理。
參保大學生，由具有普通門診統籌定點資格的校醫院承擔本校全部參保大學生的普通門診統籌醫療服務工作。
參保居民應於每年9月1日至12月31日，選擇一家基本醫療保險定點社區衛生服務機構或鄉鎮衛生院作為下一醫療年度的普通門診統籌定點，並持醫保卡、有效身份證明到選擇的定點醫療機構備案。選擇鄉鎮衛生院的，該鄉鎮衛生院及其下屬的所有村衛生所皆為其普通門診統籌定點。

第十二條 普通門診統籌定點醫療機構確定後，在一個醫療年度內不得變更。下一醫療年度不變更定點的，不需再次備案；需要變更的，應於每年9月1日至12月31日攜帶醫保卡或身份證明直接到新選擇的普通門診統籌定點醫療機構辦理備案變更手續。
未成年人由其監護人代為選擇或變更普通門診統籌定點醫療機構。

第十三條 參保人憑本人醫保卡或身份證明到普通門診統籌定點醫療機構門診就醫，只結算個人應負擔的費用。

第十四條　參保大學生於寒暑假、實習、法定節假日及休學期間發生的門急診醫療費用和經本校批准轉診的普通門診醫療費用先由個人全額墊付，回校後將現金報銷材料交至學校經辦部門按有關規定辦理報銷手續。

第十五條 參保居民在非普通門診統籌定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。參保人在住院或家庭病床治療期間發生的普通門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。

第十六條 居民基本醫療保險普通門診統籌醫療費用由市、縣（市）區社會保險經辦機構與普通門診統籌定點醫療機構直接結算，採取按人頭付費、總量控制與質量考核相結合的結算方式。各村衛生所墊付醫療費用由所屬鄉鎮衛生院結算。

第十七條　普通門診統籌定點醫療機構門診統籌基金按人頭付費採取年度結算定額。年度結算定額標準：大學生每人每年50元，參保居民每人每年40元。

第十八條 定點醫療機構於每月前5個工作日內，將上月已結算參保人的醫療費用情況報送社會保險經辦機構。市、縣（市）區社會保險經辦機構對各定點醫療機構上月發生的醫療費用進行審核，扣除個人自付費用後，與每月結算定額（年度定額標準÷12×本月備案人數）比較。經審核的醫療費用低於或等於每月結算定額的，據實結算；高於每月結算定額的，按每月結算定額結算。市、縣（市）區社會保險經辦機構於每月底前將結算金額的90%撥付定點醫療機構，其餘10%留作質量保證金，年終根據醫療服務質量考核結果兌付。

第十九條 醫療年度末，市、縣（市）區社會保險經辦機構比較普通門診統籌定點醫療機構年度應結算金額和各月已結算金額，進行統算。
大學生普通門診統籌定點醫療機構統算時，低於年度結算定額（每月結算定額累加）的，除據實結算外，節餘部分按50%比例支付給普通門診統籌定點醫療機構。高於年度結算定額的，按年度結算定額結算，超出部分不再支付。
參保居民普通門診統籌定點醫療機構統算時，低於年度結算定額80%的，據實結算。達到年度結算定額80%及以上並低於年度結算定額的，除據實結算外，節餘部分按50%比例支付給普通門診統籌定點醫療機構。高於、等於年度結算定額的，按年度結算定額結算，超出部分不再支付。

第二十條　大學生普通門診統籌定點醫療機構的節餘資金用於參保大學生的健康查體、衛生防疫、健康教育、大病救助等支出。

第二十一條 普通門診統籌定點醫療機構應設立專門服務視窗，為參保居民提供優質高效的服務；在接診時，應認真核實參保人身份，積極做好參保人的就醫服務工作，做到合理檢查、合理用藥、合理治療和按規定收費；診療結束後，應據實為參保人提供檢查治療的費用明細、結算單。普通門診統籌定點醫療機構應認真記錄參保居民普通門診就醫信息，保證數據準確、規範，及時將患者就醫信息錄入並上傳或上報至社會保險經辦機構。

第二十二條 普通門診統籌定點醫療機構不得拒絕參保人選擇本單位為普通門診統籌定點醫療機構；不得以任何藉口推諉、拒絕參保人就醫。普通門診統籌定點醫療機構應嚴格自律，杜絕虛報人員、偽造病歷、分解治療、重複治療等行為。嚴禁將非門診統籌支付範圍的費用串換變通，列入門診統籌基金支付範圍；嚴禁將定額與具體參保人掛鈎。參保人對各定點醫療機構存在的不當醫療服務行為，可向社會保險經辦機構進行投訴。社會保險經辦機構應採取多種方式，加強日常監管和考核。

第二十三條　本辦法自2015年1月1日起施行，參保大學生自2014年9月1日起享受普通門診統籌待遇。本辦法有效期五年。《濟南市城鎮居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》（濟人社發〔2012〕164號）同時廢止。