概述,病因,表現,治療,
概述
出血的量與速度取決於被侵蝕的血管的種類和內徑、血管的舒縮狀態，以及病人的凝血機制。毛細血管滲血，每天達到5～10ml，方可從糞便中測出潛血陽性。陽性可因飲食中的血紅蛋白、肌紅蛋白或來自植物中的過氧化物酶所造成。由於血紅蛋白經腸管和細菌中酶的氧化作用產生正鐵血紅蛋白，而呈黑色。血轉變為黑色健康搜尋，經過腸管的時間比出血的部位更起決定作用，火罐網一般須停留腸內達8h以上。血液在胃記憶體留時間長火罐網，通過胃酸的作用血紅蛋白轉變為正鐵血紅蛋白，使嘔吐出的胃內容物呈咖啡色。靜脈出血如果量不很大，胃內積血不多，逐漸注入腸內，則表現為黑便，可呈柏油狀，亦可為成形黑便。若腸蠕動快黑便中可帶鮮血往往見便盆底鮮紅。動脈出血健康搜尋一般較急量大，因此常見嘔吐鮮血。慢性胃潰瘍出血，多位於胃小彎後壁，侵蝕胃左動脈的分枝。慢性十二指腸潰瘍出血通常侵蝕胰十二指腸上動脈；胃網膜右動脈與幽門動脈亦常受累。小量出血能通過正常凝血機制而停止；出血量多使血壓下降通過血管收縮而導致血栓形成。機化後覆蓋肉芽組織而使出血停止，較大靜脈或動脈出血，一般不易獲得自然止血。所謂大量出血，指臨床上出現低血容量性休克，血紅蛋白低於8g/100ml健康搜尋，紅細胞計數低於300萬/mm3。
病因
無論是胃潰瘍或十二指腸潰瘍均可並發出血，尤其是大潰瘍及深潰瘍常易腐蝕潰瘍基底部的血管而發生出血，幽門管潰瘍及十二指腸壺腹後潰瘍更易導致出血且出血後常不易止血。
表現
潰瘍病出血的臨床表現，取決於失血健康搜尋的量與速度，出血是否還在繼續，病人的年齡有無貧血和脫水鶒，及其精神狀態一般健康成人，出血量不超過500ml，可無任何症狀血容量可從組織液中在36h以內得到恢復，但蛋白含量低有血液稀釋現象，紅細胞與血紅蛋白則須在2周內方能恢復。正常脾臟的儲備量很小，不能起很大作用。
失血量在1000ml以上，可出現心悸、噁心、軟弱超過1500ml便可發生低血壓健康搜尋。視出血的速度而有眩暈、昏厥和休克等不同的表現。如是在15min內丟失2000ml。則不可避免地出現深度休克，以至死亡。10h內丟失循環量的一半，未經治療的病人有10%死亡；如果是在24h以上丟失同量的血，則很少發生死亡。
失血量多，使血容量減少，回心血量減少健康搜尋，因此心排出量亦減少。通過交感腎上腺素的作用，引起反射性血管收縮；主要是小動脈和靜脈收縮，從而皮膚、骨骼肌和內臟的血流量減少，可使心排出量增加25%，以滿足生命攸關中樞的血液供給。血管收縮有利於靜脈回流，實際上是血液從靜脈池轉移到循環的動脈部分，以增加組織的灌注，是休克開始前代償功能的表現，尤當出血緩慢時，代償作用更加突出。因此在慢性出血血壓對出血量的估計並非良好指標，尤其是青年；舒張壓比收縮壓對反映血容量減少更有價值但在高血壓病人例外，其舒張壓比正常血壓的人容易維持。當血容量減少時，心率加快往往表現在動脈壓下降之前，因此脈率的改變對失血可能提供更有意義火罐網的提示，不過脈搏受精神狀態和快速輸液的影響，中心靜脈壓是反映回心血流量的可靠標誌，單位時間內尿排出量能反映組織灌注情況健康搜尋，但應該排除存在腎病和腎功衰竭時高排綜合徵的可能性。
低血容量性休克為大出血的主要表現，以脈快、收縮壓低於10.7kPa(80mmHg)以下，四肢皮膚冷濕蒼白、呼吸淺而促、口渴、噁心、焦慮、神志不安為特徵。組織灌注量不足，可導致尿少、細胞缺氧；無氧代謝產生大量丙酮酸和乳酸。在代謝性酸中毒的情況下血管的緊張度逐漸消失，對內在的腎上腺素和去甲腎上腺素亦漸失去反應最後血管擴張，病人可因循環衰竭而死亡.
治療
1.內科治療 凡發生嘔血或便血的潰瘍病病人，應住院治療健康搜尋，病人應平臥，下肢抬高。保溫，吸氧，每10～30分鐘測脈搏、血壓、呼吸1次必要時給鎮靜藥，使病人安靜。
(1)補充血容量：如為大出血在運送途中或入院後，應立即著手輸液。已經出現低血容量性休克，最好輸全血。在查血型和配血的過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始輸液速度宜快。待血壓有所回升，輸液速度和輸液種類，應根據中心靜脈壓和每小時尿量來決定。測血紅蛋白和血細胞比容對是否輸全血有直接指導意義若同型血有困難，輸“O”型紅細胞加入生理鹽水中，療效亦佳血漿能擴容，但不能攜帶氧，而且易彌散至血管外間隙，故火罐網不如全血理想5%人血白蛋白和各種血漿代用品對維持滲透壓都有良好作用健康搜尋。晶體溶液只限於滿足每天水分的需要，火罐網不宜過多健康搜尋，以免發生組織水腫.對補充血容量只能起短暫作用。快速輸血有引起急性肺水腫的危險，應該注意。火罐網一般能將血細胞比容提到40%，即不必再輸血，血庫的血應先加溫，至接近體溫時再予輸入。否則輸入大量冷血有引起心跳驟停的危險據統計加溫後的血輸入失血的病人，使心跳停止的發生率從58.3%下降至6.8%中心靜脈壓能反映血容量和右心功能，當中心靜脈壓低於0.5kPa(5cmH2O)時可快速輸液到達1kPa(10cmH2O)時輸液便應小心。超過1.5kPa(15cmH2O)說明輸液量多。尿量能反映心排出量和組織灌注情況健康搜尋，如尿量每小時能達到35～50ml，說明液體入量已基本滿足只須繼續維持即可，嚴格記錄出入量。
(2)維持循環系統功能：失血的刺激，可通過交感腎上腺素的作用而使血管收縮。因此在休克發生後是否套用血管收縮藥物，仍有爭論。一般認為，對出血性休克套用血管收縮藥無濟於事，但在補充血容量不及時火罐網的情況下，為避免低血壓時間過長，主張套用血管收縮藥的仍不少。如果心率不超過140次/min，可用1～5mg異丙腎上腺素加入500ml生理鹽水或其他溶液中靜脈滴入，以增強心肌收縮力，降低靜脈壓和周緣阻力，並有輕度擴張血管作用。輸液量大時須用洋地黃支持心臟功能，以防止發生充血性心力衰竭，常用鶒的為毛花苷C（西地蘭）或毒毛旋花子素K，毛花苷C（西地蘭）每次0.1～0.2mg靜脈滴入，1天量火罐網不超過1mg
(3)矯正酸中毒：如pH<7.35，PCO2>6.13kPa(46mmHg)，說明有呼吸性酸中毒須使呼吸加深，充分換氣以排出存積的二氧化碳。必要時用呼吸器輔助呼吸，甚至作氣管內插管以控制呼吸。若二氧化碳結合力偏低，存健康搜尋在代謝性酸中毒，應當按計算靜脈輸入適量碳酸氫鈉溶液。為避免鈉離子過多產生組織水腫，可用三羥甲基氨基甲烷(THAM)靜脈滴注，既能糾正代謝性酸中毒亦能糾正呼吸性酸中毒鶒。
(4)止血措施：
①局部藥物止血：去甲腎上腺素4～8mg加於100ml生理鹽水中，口服或經胃管注入，使胃內血管暫時性收縮而起止血作用。10～15min可重複1次孟氏液(Monsells solution)是由硫酸亞鐵粗粉經硫酸和硝酸的處理加熱後，製成的一種鹼式硫酸亞鐵[Fe4(OH)2·(SO4)5]溶液。純液呈棕紅色，是一種強力收斂劑潰瘍病出血時一般稀釋於生理鹽水製成5%溶液套用健康搜尋。孟氏液不能口服，須從胃管注入。每次用30～50ml，隔1～2h重複，可用2～3次。用藥後偶爾可出現噁心、嘔吐及胃部痙攣性疼痛用解痙藥可緩解
冰水洗胃曾流行鶒一時，每次經胃管注入冰水或冰鹽水250ml，然後輕輕緩慢吸出，總量可用到10L的冰水。一般洗至20～30min，抽出的水變清亮為止鶒。尚有人建議經胃管滴注1mmol/ml的碳酸氫鈉溶液，以1000mmol/d的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有火罐網的主張在冰水中加入去甲腎上腺素者。
②全身藥物止血：組胺H2受體阻斷劑能減少基礎胃酸分泌，有助於潰瘍病出血的止血和潰瘍的癒合。儘管對其療效仍有不同意見但作為一種輔助止血療法仍套用於臨床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4～0.6g，稀釋於500ml 10%葡萄糖液中2次/d靜滴。雷尼替丁0.1g溶於500ml葡萄糖液中，12小時1次靜滴.其藥效可持續10～12h。法莫替丁藥效持續可達24h，故一般20mg(100ml)每天1次靜滴。
生長抑素是一個14種胺基酸的肽，經研究發現靜脈滴入可減低腹腔內血流，用於潰瘍病及肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。生長抑素250μg稀釋後緩慢靜脈滴注，以後每小時注入250μg鶒，治療8～12h出血可停止
③內鏡下止血：隨著內鏡檢查治療技術的進展，潰瘍病出血內鏡止血取得良好效果。
A.局部壓迫止血，對於較小的部位明確的出血，內鏡檢查時用活檢鉗直接壓迫出血部位可起暫時止血作用。但對於大出血則較困難
B.局部藥物噴灑止血，通過內鏡活檢孔插入塑膠管對出血部位直接噴灑藥物常用藥物有1%腎上腺素液，5%孟氏液等。
C.局部藥物注射止血及溫熱止血。
(5)飲食：在休克狀態或胃脹滿噁心鶒的情況下無疑該禁食火罐網，對非大量出血的病人的飲食問題有爭論，但多數趨向於進食，所持的理由為飲食可中和胃酸，容易保持水與電解質平衡，保證營養，而且進食可促進腸蠕動胃內積血與飲食易往下運行，反而可減少噁心嘔吐。進何種飲食意見亦不一致，有主張進流食或單純牛奶，有主張進一般飲食。流食是否有沖走血凝塊的可能火罐網，主張進半流動營養豐富且易消化的飲食，或事先經過消化的軟食，多數人有此主張，認為這種飲食本身引起出血的可能性很小。
2.外科治療 因潰瘍病發生不同程度出血的病例約20%～25%需行外科手術治療健康搜尋。療效比較滿意，且易成功，因此手術的指征一般較寬問題在於手術的時機。往往遇到一些轉來外科較晚，出血時間較長血紅蛋白僅2～3g的病人。按常規應待出血停止，血紅蛋白提高到6～8g後再行手術。若出血仍不停止，只有被迫作緊急手術，這種情況危險性當然很大手術指征歸納如下：
(1)大量出血不止
(2)出血量雖不大，但經長期保守治療無效
(3)過去有反覆出血歷史。
(4)潰瘍病史長，過去有合併穿孔或幽門梗阻症狀。
(5)年齡火罐網在50歲以上者。
術前準備和手術鶒的選擇鶒在大量出血情況緊急時，往往不允許術前作好完善的準備工作，但對全身情況的了解是必要的。配血、輸液和取血檢查應該在進手術室前完成。插胃管洗胃、測中心靜脈壓、留置導尿管，來不及時可以入手術室後再做。至於補充血容量矯正電解質紊亂和酸中毒，可與手術同時進行。在徹底止血後所輸的血，對提高血紅蛋白才生效。當然，如非情況緊急健康搜尋，這一切能健康搜尋在未進手術室前完成，必然更合乎要求。
慢性胼胝性潰瘍胃潰瘍或巨大潰瘍，適於做胃大部切除術。手術應儘量切除潰瘍，但十二指腸的胼胝性潰瘍有時很難切除，強行切除有可能損傷膽總管等重要結構。此時可在妥善止血後作曠置潰瘍的胃大部切除術但要特彆強調健康搜尋：必須將縫合止血後的潰瘍面隔離在胃腸腔外，而不能將曠置的潰瘍留在胃腸腔內；否則，7～8天后止血縫線脫落時可發生致命的再出血。為此可用Nissen法。出血的胼胝性潰瘍常位於十二指腸壺腹部的後、內側壁，而與潰瘍相對的十二指腸前、外側壁則是正常的健康搜尋。可貼潰瘍的近側邊緣切斷十二指腸的後內側壁，而與潰瘍相對的前、外側壁則留長一些。將前、外側壁的切緣縫於潰瘍火罐網的遠側邊緣，為第一層縫合。再將前外側壁的漿肌層縫於潰瘍基底作為第二層，潰瘍兩側的黏膜妨礙第二層縫合時。可適當剔除。最後將十二指腸前外側壁的漿肌層與潰瘍的近側邊緣(切緣)或胰腺被膜縫在一起成為第三層縫合於是，縫合止血後的潰瘍基底便被隔離在胃腸腔外。
凡是病史較短，潰瘍小而柔軟，淺表且易縫合尤其是年輕人，適合作選擇性迷走神經切斷術。有幽門梗阻或為止血已切開幽門者，應同時作幽門成形術。曠置潰瘍之胃切除術或縫扎止血後之迷走神經切斷術，未能將縫扎止血後的潰瘍面隔離在胃腸腔之外者為防止再出血起見，可加結紮相應的動脈。如幽門附近的潰瘍，結紮胃十二指腸動脈；高位胃小彎潰瘍，結紮胃左動脈所謂盲目胃次全切除術，對止血的效果很不可靠；力求發現出血的病灶並切除此病灶，或徹底止血，才能算是成功的手術。
