滲出性心包炎

滲出性心包炎多為全身多發性漿膜炎的一部分。心包腔內積聚多少不等的漿液纖維素性滲出液，心包膜表面可見散在的粟粒結核病灶或乾酪樣變，心包膜腫脹，覆以纖維素，失去光澤。滲出性結核性心包炎起病可急可緩。多數有發熱、食慾不好、無力等全身中毒症狀。

疾病名稱

滲出性心包炎

症狀

早期症狀主要為疼痛，痛多位於胸骨下，可為銳痛、鈍痛或胸部緊迫感，隨著滲出液積聚，疼痛可減輕或消失。心包滲液大量時可導致心臟壓迫症狀。體徵方面常見心臟中等度以上增大，心尖搏動減弱，心音遙遠、奔馬律，肝臟增大、腹水、下肢浮腫、頸靜脈怒張、奇脈、脈壓變小，頸靜脈吸氣時擴張，肝-頸靜脈回流徵陽性。

急性期時應臥床休息，保證充分營養。抗結核治療。心包大量積液影響呼吸及心臟功能時應行心包穿刺抽液。至於縮窄性心包炎一經確診後，應施行手術治療。

疾病分類

心血管內科

症狀體徵

（一）症狀

呼吸困難是心包積液時最突出的症狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關。呼吸困難嚴重時，患者呈端坐呼吸、身軀前傾、呼吸淺快、面色蒼白、可有發紺。也可因壓迫氣管、食管而產生乾咳、聲音嘶啞及吞咽困難。此外，甚可有心前區或上腹部悶脹、乏力、煩躁等。

（二）體徵

心臟叩診濁音界向兩側增大，皆為絕對濁音區；心尖搏動模，位於心濁音界左便的內側或不能捫及；心音低而遙遠；在左肩胛骨下，可出現濁音及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征），可在有大量積液時檢出；少數病例中，在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音（見“縮窄性心包炎”）。大量積液可使收縮壓降低，而舒張壓變化不大，故脈壓力變小。按積液時心臟壓塞程度，脈搏可正常、減弱或出現奇脈。大量積液可累及靜脈回流，出現頸靜脈怒張、肝大、皮下水腫及腹水等。

臨床表現

心前區疼痛，呼吸困難及其他心臟填塞症狀，如面色蒼白、紫紺、上腹脹痛、浮腫、乏力等。體徵為心界向兩側擴大，心音遙遠，頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝臟腫大、腹水和浮腫等。心電圖表現為S-T段抬高，T波變低、平坦或倒置和低電壓。

影像學表現

1.250ml以下的少量心包積液，X線可無陽性所見或僅見心影輕度增大。

2.中等量以上心包積液，X線徵象典型。

（l）心影向兩側增大，呈“普大型”（球形或“燒瓶狀”），心腰及心緣各弓的分界消失。

（2）心緣搏動普遍減弱以至消失，主動脈搏動多為正常，兩者形成鮮明對比。

（3）臥位透視見心底部陰影較立位時增寬。

（4）巨大心影與清晰的肺血管紋理不對稱。

3.超聲心電圖：對心包積液的“定性”和“定量”診斷有重要意義。在目前是心包疾患的首選方法。表現為心包腔內液性暗區。

4.CT和MRI：診斷心包積液準確可靠，還能顯示心腔、心室壁情況，也能同時了解縱隔、肺野病。依據檢測心包積液的CT值，對判斷心包內液體性質有參考價值。MRI在鑑別心包積液是否為血性或判斷出血時間有一定作用。

疾病病因

過去常見病因為風濕熱、結核及細菌感染。近年來，病毒感染、腫瘤及心肌梗死性心包炎發病率明顯增多。 心包炎可分為乾性和滲出性兩種。後者心包內可有纖維蛋白漿液、血性漿液、血或膿。其致病因素很多，以結核性、化膿性、病毒性和非特異性最為常見。

病理生理

1、病理

根據病理變化，急性心包炎可以分為纖維蛋白性和滲出性二種。在急性期，心包壁層和髒層上有纖維蛋白、白細胞及少許內皮細胞的滲出。此時尚無明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎；隨後如液體增加，則轉變為滲出性心包炎，陳為漿液纖維蛋白性，液體量可由100ml至2－3L不等，多為黃而清的液體，偶可渾濁不清或呈血性。積液一般在數周至數月么吸收，但可伴隨發生壁層與髒層的粘連、增厚及縮窄。液體也可在較短時間內大量積聚引起心臟壓塞。急性心包炎時，心外膜下心肌有不同程度的炎性變化，如範圍較廣可稱為心肌心包炎。此外，炎症也可累及縱隔、橫膈和胸膜。

2、病理生理

正常時心包腔平均壓力接近於零或低於大氣壓。急性蛋白性心包炎或少量積液不致引起心包內壓力升高，故不影響血流動力學。但如液體迅速增多，心包無法伸展以適應其容量的變化，使心包內壓力急驟上升，即可引起心臟受壓，導致心室舒張期充盈受阻，並使周圍靜脈壓升高，最終使心排血量降低，血壓下降，構成急性心臟壓塞的臨床表現。

診斷檢查

一、實驗室檢查

1、化驗檢查

取決於原發病，感染性者常有白細胞計數增加、歇沉增快等炎症反應。

2、X線檢查

對纖維蛋白性心包炎診斷價值不大，對滲出性心包炎有一定價值；可見心臟陰影向兩側增大，心臟搏動減弱或消失；尤其是肺部無明顯充血現象而心影顯著增大是心包積液的有力證據，可與心力衰竭相區別。成人液體量少於250ml、兒童少於150ml時，X線難以檢出其積液。

3、心電圖

心包本身不產生電動力，急性心包炎時心電圖異常來自心包下的心肌，主要表現為：①ST段抬高，見於除aVR導聯以外的所有常規導聯中，呈弓背向下型，aVR導聯中ST段壓低；②一至數日後，ST段回到基線，出現T波低平及倒置，持續數周至數月後T波逐漸恢復正常；③心包積液時有QRS低電壓，大量積液時可見電交替；④無病理性Q波，無QT間期延長；⑤常有竇性心動過速。

4、超聲心動圖

對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠。M型或二維超聲心動圖中均可見液性暗區以確定診斷。可反覆檢查以觀察心包積液量的變化。

5、心包穿刺

可證實心積液的存在並對抽取的液體作生物學（細菌、真菌等）、生化、細胞分類的檢查，包括尋找腫瘤細胞等；抽取一定量的積液也可解除心臟壓塞症狀；同時在必要時可經穿刺在心包腔內注入抗菌藥物或化療藥物等。心穿刺的主要指征是心臟壓塞和未明病因的滲出性心包炎。

6、心包活檢

有助於明確病因。

三、預後

急性心炎的預後取決於病因，也與是否早期震旦及正確治療有關。