2014年12月10日，溫州市人力資源和社會保障局、溫州市發展和改革委員會、溫州市衛生局、溫州市市場監督管理局以溫人社發〔2014〕382號印發《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（試行）》。該《辦法》共33條，由人力社保部門負責解釋，自發文之日起施行。《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（溫勞社醫〔2007〕210號）予以廢止。
基本介紹
- 中文名：溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（試行）
- 印發機關：溫州市人社局等4部門
- 文號：溫人社發〔2014〕382號
- 類別：規範性檔案
- 印發時間：2014年12月10日
- 施行時間：2014年12月10日
通知,管理辦法,
通知
溫州市人力資源和社會保障局 溫州市發展和改革委員會溫州市衛生局 溫州市市場監督管理局關於印發《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（試行）》的通知
溫人社發〔2014〕382號
各縣（市、區）人力社保局、發改局、衛生局、市場監督管理局，各醫療機構：
現將修訂後的《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（試行）》印發給你們，請遵照執行。
溫州市人力資源和社會保障局 溫州市發展和改革委員會溫州市衛生局 溫州市市場監督管理局
2014年12月10日
管理辦法
溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（試行）
第一條 為了加強和規範基本醫療保險定點醫療機構管理，保障參保人員基本醫療需求和參保人員利益，根據國家、省、市基本醫療保險有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 人力資源和社會保障行政主管部門負責本統籌地區定點醫療機構的總體規劃、資格審核和評定等工作,並對醫療保險經辦機構及定點醫療機構執行醫療保險政策的情況實施監督管理。
各醫療保險經辦機構負責與定點醫療機構簽訂服務協定和費用結算，協助人力資源和社會保障行政主管部門開展轄區定點醫療機構的資格審核和監督管理工作。
各人力社保信息管理機構負責定點醫療機構信息聯網接入申請的受理驗收，協助人力資源和社會保障行政主管部門開展轄區定點醫療機構的資格審核、信息系統聯網測試和網路安全監督以及醫保費用支付監測等管理工作。
第三條 本辦法所稱定點醫療機構，是指經當地人力資源和社會保障行政部門（以下簡稱人力社保部門）資格審查確認，與所屬轄區醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）簽訂協定，為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
第四條 人力社保部門在資格審查確認時應遵循下列原則：
（一）總體規劃、布局合理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫、公立與民營；
（二）符合基本醫療保險服務要求，方便參保人員就醫；
（三）建立公平競爭機制，最佳化醫療衛生資源配置，提高醫療衛生資源的使用效率，合理控制醫療服務費用，提高醫療服務質量；
（四）注重發揮社區衛生服務機構的作用，促進社區醫療衛生服務事業的發展。
人力社保部門應根據以上原則及基本醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統容量等對定點醫療機構的數量實行總量控制，並根據醫療機構的布局、服務質量以及參保人員需求變化等適時進行調整。
第五條 依法取得《醫療機構執業許可證》的下列類別醫療機構，可以申請定點資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；
（二）經軍隊主管部門批准開展對外服務並經地方衛生計生行政部門執業登記的軍隊醫療機構；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、村衛生室、婦幼保健院（所）；
（四）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；
（五）診所、中醫診所、中西醫結合診所、民族醫診所、醫學檢驗所，放射、心電、病理等醫學診斷中心、護理院；
（六）專科疾病防治院（所、站）、急救中心（站）；
醫療機構的分設機構或協作機構應獨立申請定點資格，經衛生計生行政部門批准設立獨立核算的社區衛生服務站（村衛生室）應獨立申請定點資格。
第六條 申請定點資格的醫療機構應具備以下條件：
（一）遵守國家、省和市有關醫療衛生服務、物價管理及藥品監管等法律、法規和標準，有健全完善的內部醫療服務和財務管理制度；
（二）符合區域醫療機構設定規劃和醫保定點機構服務總體布局要求；
（三）依法參加社會保險，並按時足額繳納社會保險費；
（四）儲備藥品中，列入《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內藥品品種數量占儲備藥品品種總量的比例，專科醫院達到60%以上，三級醫療機構達到75%以上，其它醫療機構達到80%以上；社區衛生服務中心（站）按基層社區基本用藥目錄規定配備藥物。藥品進、銷、存實行信息化管理。
（五）已開展的醫療服務項目中，《浙江省基本醫療保險服務項目》（以下簡稱《項目目錄》）內服務項目所占比例達到80%以上；
（六）臨床及輔助科室設定、人員配置及技術水平、備藥數量及質量、儀器設備及服務設施、信息系統等條件能滿足社會保險參保人的醫療需求及醫療保險費用結算要求；
（七）具備獨立的信息管理系統和與醫療保險結算系統聯網的條件，並配有相應的管理維護和操作人員；
（八）取得《醫療機構執業許可證》一年以上，近一年內未被人力社保、衛生計生、市場監管、物價部門行政處罰過；
（九）醫療機構的場所使用權剩餘時間必須在三年以上；
（十）同一法定代表人（投資者）主體的相關定點醫療機構，兩年內無因違規被查處或因違規解除、終止醫保服務協定的記錄；
（十一）本辦法第五條第（四）項涉及的各類門診部（中醫門診部除外）原則上應提供全科醫療、內、外、婦、兒、中醫等基本診療服務，相應的藥事及三大常規、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規定的診療項目，確保門診業務的開展並提供24小時接診服務。綜合門診部、中西醫結合門診部建築面積不少於400平方米，中醫門診部、專科門診部建築面積不少於300平方米；本辦法第五條第（五）項涉及的各類診所建築面積不少於60平方米，上述分類的門診部、診所實行區域總量控制，試點先行，分批納入。
單位內設醫療機構，場所使用面積不少於60平方米，本單位職工已依法參加社會保險並按時足額繳納社會保險費且職工人數在1000人以上。
社區衛生服務中心（站）、養老機構中的內設醫療機構和本市重點民生建設項目的醫療機構相關準入條件予以適當照顧。
（十二）營利性醫療機構申請定點資格，應執行同等級非營利性醫療機構藥品和醫療服務收費價格政策。
第七條 願意承擔基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區人力社保部門提出書面申請，並提供以下材料：
（一）《溫州市基本醫療保險定點醫療機構申請書》；
（二）醫療機構執業許可證副本及複印件；
（三）《中華人民共和國組織機構代碼證》及複印件、營利性醫療機構需提供稅務登記證副本及複印件；
（四）社會保險登記證副本及複印件、社保經辦機構出具的依法參保繳費證明；
（五）法定代表人（主要負責人）的身份證及複印件；
（六）近一年內未被衛生計生、市場監管、物價部門行政處罰的證明材料；
（七）科室設定材料，衛生計生行政部門依法核發的醫師、護理人員和藥學、醫檢等衛生技術人員名冊，並提供相關人員資質證書及複印件；
（八）已開展的醫療服務項目清單、大型醫療儀器設備清單；
（九）計算機設備及網路設備清單、網路拓撲結構圖；
（十）上一年度醫療費收支情況和門診、住院醫療業務量（包括門診人次數、平均門診人次醫療費用、實際開放床位數、住院人數、出院者平均住院日、出院者平均醫療費用、平均住院床日醫療費用等），新設醫療機構應提供開設以來至申請醫保定點期間的醫療費收支情況和門診住院醫療業務量；營利性醫療機構需提供上一年度財務報表及國、地稅稅收入庫情況；
（十一）醫療機構營業用房產權、使用權證明材料（租賃契約）及複印件，營業用房平面圖（註明面積、功能區分）；
（十二）人力社保部門所需的其它材料。
第八條 醫療機構有下列情形之一的，人力社保部門不受理其定點資格申請：
（一）申請材料不齊全或者不真實的；
（二）被取消定點醫療機構資格執行期不滿2年的；
（三）有重大違法違規行為，正在接受調查處理的；
（四）兩年內因“非醫學需要的胎兒性別鑑定”、“非醫學需要的人工終止妊娠”行為受行政處罰的；
（五）停業或歇業的。
第九條 人力社保部門在受理醫療機構的申請後，應根據本辦法第六條規定的條件對其進行審核，在受理之日起30個工作日內作出是否具備定點資格的確認，並書面通知申請單位。
定點醫療機構資格證書有效期為三年，到期驗證續效。
第十條 經確認具備定點資格並要求開展基本醫療保險醫療服務的醫療機構，應做好下列準備工作：
（一）組織醫保相關政策、業務的培訓；
（二）建立與基本醫療保險規定相適應的醫療保險內部管理機構和工作制度，二級（含）以上醫療機構應成立醫療保險管理科（室），並配備專職人員管理醫療保險工作，其他醫療機構應明確醫保管理的責任科（室），並配備熟悉醫保政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員；
（三）按人力社保信息管理機構的要求做好信息管理系統聯網改造、聯網設備和監控設備的配置，並安排專人負責信息系統和網路安全運行管理工作；
（四）建立獨立的資料庫，對基本醫療保險目錄內藥品、醫療服務項目、醫用材料等醫保相關信息實行單獨管理；
（五）設定“醫療保險政策宣傳欄”和“醫療保險意見箱”，公布醫療保險諮詢和投訴電話，公布常用藥品和醫療服務項目價格。
第十一條 人力社保部門組織醫保經辦機構、醫保信息管理機構對醫療機構的定點準備工作進行檢查驗收。經驗收確認具備開展醫療保險服務條件的，人力社保部門發文予以準入。醫療機構應與醫保經辦機構簽訂醫療服務協定，並與人力社保部門的醫保結算系統聯網。納入定點醫療機構範圍後，醫療機構應根據醫療服務協定約定，向參保人員提供醫療保險服務。
第十二條 醫療服務協定應明確雙方的責任、權利和義務。協定主要內容應包括：服務範圍、服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制的辦法、違約責任、協定的解除或終止條件等。服務協定到期後，定點醫療機構應及時與醫保經辦機構續簽協定。
定點醫療機構與醫保經辦機構簽訂協定，解除或終止協定，須報人力社保部門備案。
第十三條 醫保經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協定後，定點醫療機構的名單由人力社保部門向社會公布，並由人力社保部門向定點醫療機構發放統一製作的定點醫療機構標牌和資格證書。
定點醫療機構應在本單位顯著位置懸掛定點醫療機構標牌，並妥善保管，不得轉讓或損壞。
第十四條 取得定點資格的單位內設醫療機構只可向本單位參保人員提供醫療保險醫療服務，不得向本單位外參保人員提供醫療保險醫療服務。確有必要對外開展醫療保險醫療服務的，須經人力社保部門審核批准後，方可開展。
第十五條 經人力社保部門批准，醫保經辦機構可向非定點醫療機構採取購買專項醫療服務的形式，為參保人員提供指定醫療服務。
第十六條 符合下列條件的社區衛生服務站，經人力社保部門審核確認後，可納入其所屬的定點社區衛生服務中心的基本醫療保險結算範圍，為參保人員提供基本醫療保險服務：
（一）與社區衛生服務中心屬於同一財務核算單位；
（二）藥品由社區衛生服務中心統一配送；
（三）工作人員由社區衛生服務中心聘用；
（四）信息管理系統與社區衛生服務中心聯網。
第十七條 定點醫療機構定點資格的條件發生變化，或出現經衛生計生行政部門批准的合併、分立、機構等級、單位名稱、地址、法定代表人（負責人）、執業範圍變更等情形的，應當在發生變化或批准變更之日起15個工作日內，攜帶有關批文到人力社保部門辦理定點資格確認手續。
定點醫療機構不符合定點資格條件或不按規定辦理定點資格確認手續的，由人力社保部門責令其限期整改，醫保經辦機構暫停支付醫保費用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定點資格。
第十八條 定點醫療機構臨時停業的，應當在5個工作日內向人力社保部門和醫保經辦機構備案。停業六個月（含）以上的、或歇業、或被撤銷的醫療機構，人力社保部門取消其定點資格。
第十九條 定點醫療機構應嚴格執行《藥品目錄》和《項目目錄》，嚴格控制同類藥品中高價位藥品的比例，對參保人員因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，參保人員目錄外藥品和診療項目費用占總費用的比例應控制10%以內，超過10%須經參保人員或其親屬簽字同意。
第二十條 參保人員就醫購藥，應當出示社會保障·市民卡和醫療證。定點醫療機構應校驗社會保障·市民卡和醫療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費。
就醫購藥必須實時刷卡結算，不實時刷卡結算（急診除外），醫保基金不予支付。
第二十一條 定點醫療機構應加強對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫療機構應提供紙質處方並在處方上加蓋外配處方專用章。
第二十二條 定點醫療機構應加強信息管理，做好網路和信息安全工作，並應符合下列要求：
（一）與醫保專網連線的本地網路應與網際網路或其它網路實行物理隔離。未經許可，不得私自將其他網路或分支機構以任何方式聯網接入醫保專網，不能擅自調整醫保接入設備的配置，不得在接入設備上進行與醫保業務無關的操作。
（二）按照醫保信息系統技術要求和醫保政策的需求，及時做好與醫保實時支付結算系統的對接改造及升級工作，確保醫保交易結算的正常運行。
（三）做好網路和信息安全巡查，及時解決醫保交易信息故障並上報人力社保信息管理機構備案；負責做好本單位醫保交易的信息應急預案，以保障醫保交易的業務連續性。
第二十三條 基本醫療保險費結算實行總額預算控制下的按項目付費及按病種、按人頭、按服務單元付費、總額包乾等相結合的複合式結算辦法。定點醫療機構應將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳遞醫保經辦機構。
醫保經辦機構應根據基本醫療保險規定的支付範圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費後，將其餘醫療費按醫療保險結算辦法撥付給定點醫療機構。
第二十四條 人力社保部門應加強內部管理，建立報銷支付審核監管制度。醫保經辦機構應建立報銷審核責任制，確保基本醫療保險基金安全。
第二十五條 人力社保部門成立由醫藥學專家組成的醫療技術鑑定小組，履行以下職能：
（一）為醫療保險政策的制定提供專業諮詢；
（二）為醫療保險的管理工作提供專業技術指導；
（三）對有爭議的醫療行為進行技術鑑定；
（四）其他相關職能。
第二十六條 人力社保部門建立定點醫療機構醫療保險醫師服務資格管理制度。按《溫州市基本醫療保險醫師服務資格管理辦法》取得基本醫療保險服務資格的醫師（以下簡稱“醫保醫師”）可開展基本醫療保險服務。
未取得基本醫療保險服務資格的非醫保醫師及因故暫停提供醫保醫療服務的醫保醫師，其為參保人員提供醫保醫療服務所發生的費用，醫療保險基金不予支付。
第二十七條 人力社保部門對定點醫療機構實行信用等級管理。
人力社保、衛生計生、藥品監管、物價監督等行政部門應加強對定點醫療機構的監督檢查，規範定點醫療機構的基本醫療服務行為，並將監督檢查情況向社會公布。
對定點醫療機構進行監督檢查時，定點醫療機構和相關人員應積極配合，並如實提供相關材料。
第二十八條 定點醫療機構有下列行為之一的，由人力社保部門責令整改，情節嚴重的，暫停醫療機構定點資格3至12個月；拒不整改或經整改仍不符合要求的，取消其定點資格。
醫保經辦機構解除與其簽訂的服務協定，並追回違反規定支出的醫療保險基金。
（一）診治、記帳不校驗醫療證、社會保障·市民卡的；
（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或掛床住院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院，或將本醫療機構有條件診治的病人推諉給其他醫療機構的；
（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發生的醫療費不符合的，或發生的醫療費與病情不符的；
（四）不因病施治、重複檢查、超量配藥的；
（五）不執行國家和省規定的藥品和醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分解收費項目、重複收費的，或營利性醫療機構不執行同等級非營利醫療機構價格政策的；醫療機構在接診參保人員時，實行多套收費標準，不事先告知或誘導參保人員使用較高的收費標準結算的；
（六）藥品、醫療器械的購進、儲存管理存在嚴重隱患的；
（七）將自費藥品與列入基本醫療保險藥品目錄的藥品混淆的；
（八）藥品、醫療服務項目不符合本辦法第六條第（四）項、第（五）項規定的；
（九）藉故或拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點零售藥店購藥的；
（十）向患者提供假冒偽劣或過期藥品、藥械或醫用材料的；
（十一）內設科（診）室承包或變相承包給公民、法人或其他組織的；
（十二）以醫保定點的名義從事商業廣告或促銷活動的；
（十三）單位內設定點醫療機構未經人力社保部門批准，向單位外參保人員提供醫療保險醫療服務的；
（十四）未按規定申報繳納社會保險費的；
（十五）未按規定要求做好信息管理系統聯網和網路安全管理，篡改或偽造醫保交易數據，造成安全隱患和危害醫保交易的；
（十六）其他違反醫療保險規定的行為。
第二十九條 定點醫療機構有下列行為之一的，由人力社保部門取消其定點資格；醫保經辦機構解除與其簽訂的服務協定，並追回違反規定支出的醫療保險基金：
（一）為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的；
（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院涉及金額較大的；
（三）將基本醫療保險支付範圍的醫療服務項目、藥品串換成其他服務項目、其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意將非參保人員的醫療費用或非醫療保險基金支付範圍的費用列入醫療保險基金支付的；
（四）惡意攻擊醫療保險結算系統，造成系統癱瘓或數據破壞的；
（五）拒不配合人力社保部門、醫保經辦機構、人力社保信息管理機構的監督檢查，在監督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫療文書等資料的；
（六）被衛生計生行政部門註銷或吊銷《醫療機構執業許可證》的；
（七）嚴重違反藥品和醫療器械監管法規的；
（八）違反基本醫療保險法律、法規、規章和政策規定，經人力社保部門責令整改而拒不整改或經整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力社保部門的行政處理決定的；
（九）經營規模和基金結算金額明顯不匹配的；
（十）因“非醫學需要的胎兒性別鑑定”、“非醫學需要的人工終止妊娠”行為受到行政處罰的；
（十一）發生其他符合取消定點資格的行為。
第三十條 定點醫療機構被暫停或取消定點資格的，人力社保部門向社會公告。其中被取消定點資格的，人力社保部門收回定點醫療機構標牌。
第三十一條 醫保經辦機構與定點醫療機構履行協定發生爭議的，可由雙方協商解決，也可提請人力社保部門協調解決。難以協調或協商解決的，可向仲裁機構申請仲裁或向人民法院起訴。
第三十二條 本辦法由人力社保部門負責解釋。
第三十三條 本辦法自發文之日起施行。《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（溫勞社醫〔2007〕210號）同時廢止。
