泌尿系統梗阻性疾病

泌尿系統梗阻是指腎盂至尿道外口存在各種梗阻性病變引起的腎臟結構和功能損害。泌尿系統梗阻性臨床表現在急性梗阻常產生疼痛，症狀與梗阻的病因和程度有關。

常見症狀

結石等引起急性輸尿管梗阻可出現典型腎絞痛;急性腎盂梗阻積水多產生嚴重、難忍的腰痛，間隙性梗阻有發作性絞痛。 慢性部分性梗阻可無疼痛或僅腰背部鈍痛，在大量飲水後可加劇。雙側完全性梗阻可無尿，單側部分梗阻尿量可正常，部分性梗阻者常有多尿，夜尿及煩渴，偶呈尿崩症症狀，間隙性梗阻可交替出現無尿與多尿。梗阻可引起腎小管排泌氫離子障礙，出現遠端腎小管性酸中毒，小管排鉀障礙致高血鉀。梗阻者可有高血壓。復發性或持續性尿路感染是常見併發症，少數病人發生紅細胞增多症。梗阻解除後可出現多尿，甚至腎性尿崩症。由於鈉鉀喪失，患者可出現低血鈉、低血鉀表現。

重度梗阻可發生急，慢性腎功能不全。梗阻性腎病的病因因年齡、性別而有所不同。

嬰幼兒以先天性輸尿管狹窄或輸尿管腎盂狹窄為多;青壯年男性以泌尿道結石多見;老年男性常為尿道狹窄、前列腺增生和膀胱梗阻;成年女性以妊娠和宮頸瘤壓迫多見;老年女性多為盆腔腫瘤壓迫輸尿管所致。

急性尿酸、磺胺或輕鏈蛋白大量沉積可造成腎內梗阻。此外還可見於泌尿道結石、腎乳頭外死脫落、癌腫轉移、血塊堵塞及腹後纖維化等。各種神經肌肉病變致神經源性膀胱(如脊髓癆、糖尿病)可造成動力性尿路梗阻。

上尿路梗阻的臨床表現為患側腰痛。腎積水明顯時上腹部可觸及腫塊如為間歇性梗?則腫塊時?時小。並發感染時可有發熱、膿尿，有的出現尿頻、尿急等症狀。並髮結石時可出現血尿。雙側嚴重腎積水可出現慢性腎功能不全症狀，如食欲不振，噁心、嘔吐及貧血等。雙側上尿路梗阻時可出現無尿。

診斷依據

泌尿系統梗阻性診斷的依據主要是具有尿路梗阻的病因，相應症狀及不同程度腎功能障礙。體檢有時可捫及增大的腎臟。超聲顯示腎臟增大，腎盂積水，長期梗阻者腎實質萎縮，腎圖呈一側或雙側性梗阻圖形，靜脈尿路造影可判斷梗阻部位、程度及原因。

輔助檢查

下尿路梗阻的臨床表現主要為進行性排尿因難，表現為尿線細小，射尿無力，排尿滴瀝，淋漓不盡，分段排尿，進而出現尿瀦留及充盈性尿失禁。長期下尿路梗阻亦可導致兩側腎積水及腎功能不全。

尿液檢查

並發感染時，尿內可有白細胞及膿細胞。中尿培養有非特異性細菌生長。並髮結石時尿內有紅細胞。

膀胱鏡檢查

下尿路梗阻時，膀胱鏡檢查可發現前列腺增生，膀胱頸攣縮，膀胱結石及膀胱內小梁、小房，憩室等病變。

尿路造影

並髮結石時平片上可顯示不透光的結石陰影。上尿路梗阻時，患側常有腎積水。嚴重腎積水常致腎功能虧損而不顯影。輸尿管積水可顯示擴大，迂曲等。下尿路梗阻時，膀胱輪廓不規則，有憩室時可顯示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可顯示尿道狹窄及瓣膜等病變。

B型超聲檢查

上尿路梗阻時，患側腎常可探到液平段，提示患腎積水。並髮結石時可探及結石及其聲影。下尿路梗阻時，膀胱內可測得不同程度的殘餘尿。

CT掃檢查

上尿路梗阻時，CT掃描除能測得患腎積水外，尚能測定患腎皮質的厚度，對決定治療方案有重要參考價值。CT掃描尚可檢測結石影，有時亦可發現腎盂及輸尿管腫瘤。

腎功能檢查

梗阻早期，腎功能常無改變。單側上尿路梗阻常致患側腎功能減退，可由靛胭脂試驗，同位素腎圖及靜脈尿路造影提示。長期兩側上尿路梗阻及下尿路硬阻時，可致兩側腎功能不全，血尿素氮及肌酐升高。同位素腎圖可顯示患腎功能受損或梗阻性腎圖。

尿流動力學檢查：下尿路梗阻時，最大尿流率降低(<10ml/s)，排尿期膀胱內壓明顯增高(>70cm水柱)

病因病理

泌尿系梗阻的原因及部位

泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多種疾病。寶雞537醫院專家介紹按泌尿系梗阻的病因性質主要可分為機械性梗阻和動力性梗 阻。根據泌尿系梗阻的部位分為上尿路梗阻即輸尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道發生梗阻。上尿路梗阻多為單側，也可以是雙側的，對腎功能影響發生快;下尿路梗阻時，由於膀胱的代償及緩衝作用，對腎功能的影響較慢，但均為雙側性。

(一)上尿路梗阻的原因;上尿路機械性梗阻的原因為①腎及輸尿管先天性異常如腎盂輸尿管交界處狹窄等;②腎及輸尿管結石;③腎盂及輸尿管腫瘤;④輸尿管炎症;⑤宮頸癌淋巴結轉移壓迫輸尿管;⑥輸尿管損傷等。上尿路動力性梗阻的原因有先天性巨輸尿管症等。

(二)下尿路梗阻的原因：下尿路機械性梗阻的原因有①前列腺增生症;②膀胱頸攣縮;③尿道狹窄;④尿道瓣膜;⑤尿道結石等。下尿路動力性梗阻的原因以神經原性膀胱機能障礙為常見。

泌尿系梗阻的病理生理

(一)上尿路梗阻的病理?理：尿液的??以腎小球過濾作用為主。過濾作用依靠腎小球毛細胞血管內的血壓與血漿膠體滲透壓及球膜阻力之間的壓差，即濾過壓。任何部分的尿路梗阻均可使其近端壓力增高，最終使球膜阻力增加而降低濾過壓，導致尿液減少及腎盂擴張。由於腎盂內尿液可通過腎盞穹窿部靜脈逆流、腎盂腎小管逆流，腎盂淋巴逆流及腎盂間質逆流等途徑而重吸收，故尿液分泌並不停止。寶雞537醫院專家介紹尿液的分泌和逆流的平衡失調促使腎積水的繼續發展。腎實質的營養主要由腎小球輸出小動脈及其分支直小動脈供應。這些血管的壓力較腎小球毛細血管的血壓為低(低於8～9.3Kpa(60～70mmHg)。因此，如尿路梗阻持續存在，則腎小管內反壓增高而壓迫這些血管，導致腎實質發生缺血性萎縮，最終使腎功能嚴重虧損。

(二)下尿路梗阻的病理生理：下尿路梗阻時，膀胱欲維持正常的排尿速度，則需產生較強的膀胱逼尿肌收縮，使膀胱內壓升高。繼之膀胱逼尿肌逐漸增生，膀胱壁肥厚，並出現小梁、小房形成，嚴重時則有憩室形成。膀胱在代償情況下，強有力的逼尿肌收縮而產生的膀胱內壓增高可使尿液完全排空。如梗阻持續存在，可出現膀胱逼尿肌代償機能不足而產生殘餘尿，最終使膀胱呈弛緩性擴大並導致兩側腎功能受損。

(三)尿路梗阻所致的尿滯留是尿路感染的重要條件。在梗阻近端，由於尿液滯留，細菌較易生長。尿路梗阻減低機體抗感染能力，使尿路感染得以存在、發展和增劇。尿路梗阻引起的尿液滯留亦有利於尿路結石的形成而結石本身又可引起和加重尿路梗阻，兩者互為因果。尿路梗阻有時可因腎實質缺血而並發高血壓。這種病人在尿路梗阻解除後高血壓常能隨之消退。

(四)泌尿系梗阻的病理過程：泌尿系梗阻的病理過程分為三個階段：①梗阻受損階段：尿路梗阻發生初期，梗阻近端的管腔即集合管顯微鏡像擴張，血循環受到影響而產生阻性充血，導致擴大的管腔出現微小的破損，在腎臟皮髓交界處及腎乳頭表現尤為明顯。臨床上表現為輕度血尿。梗阻後8～14天時，破損處逐漸修復。②管道肌層肥厚代償階段：由於尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌層加強收縮而逐漸增厚並擴張。③代償衰竭階段：如尿路梗阻持續存在，管道肌層的增厚而增加的蠕動收縮力量不能克服梗阻時，近端管道繼續擴張，管道肌層肌張力消失而出現腎輸尿管積水，導致腎實質營養血管受壓而致缺血性萎縮。膀胱機能出現代償衰竭後，最終亦導致兩側腎積水及腎功能損害。

治療原則

現代醫學治療泌尿系統梗阻性疾病的原則是及早解除梗阻，保護腎功能及防治併發症。梗阻解除後則須防止脫水和電解質紊亂。

中醫辨證

泌尿系梗阻性疾病在中醫學中多屬“癃閉”、“腰痛”、“積聚”等範疇。祖國醫學認為小便的通暢有賴於三焦氣化的正常，而三焦的氣化不僅要依靠肺、脾，腎三髒來維持，而且也需以肝氣的疏泄、氣血的暢通為條件，若肝氣鬱滯，血瘀阻塞，或兼濕夾痰，脈絡不暢，或腫塊結石阻塞尿路，均可影響三焦的氣化而導致梗阻不暢或不通。

治療

尿路梗阻的原因很多，治療方法複雜，因此，必須細緻檢查，全面考慮，並在此基礎上選擇治療方針。

病因治療

尿路梗阻疾病的治療應在明確診斷，查明病因的基礎上，消除引起尿路梗阻的原因，才能徹度治癒。例如：腎盂輸尿管連線部狹窄，如患腎仍有功能，應作腎盂成形術，即切除狹窄部分，大部切除擴大的腎盂後，重作腎盂輸尿管吻合。腎及輸尿管結石可行體外震波碎石或手術取石術。前列腺增生症如病情允許，應行前列腺摘除術。尿道狹窄應行狹窄段切除及吻合或拖入術。雙側尿路梗阻的治療原則為兩側腎功能尚可時，宜先對腎功能較差側施行手術，使兩腎功能均能充分恢復如兩側腎功能均差時，應選擇腎功較好的一側先行手術，對側亦應儘快施行手術。

梗阻以上造瘺術

如梗阻病因暫時不能解除，或病人情況不允許作較大手術時，可先在梗阻以上部位行造瘺術，以利尿液引流，使梗阻引起的損害逐漸恢復，待條件許可時，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻時行腎造瘺術。下尿路梗阻時行膀胱造瘺術。

腎切除術

如上尿路梗阻導致嚴重腎積水，腎功能已極度損害或又合併嚴重感染時，如對側腎正常，可將患側腎切除。

護理

泌尿系梗阻患者的飲食調節是否合理將直接影響本病的治療和預後。因此，不論任何性質的結石，在服用中藥的基礎上都要多飲水，每日3000ml左右，樣可使尿液高度稀釋，增加尿量，提高內沖洗力，減少沉澱，促進結石的排出。另外，向患者說明宜清淡飲食，切忌辛辣、鹹、熱性之食物。根據排石成份的不同以指導飲食。如草酸鈣結石應少食菠菜、土豆，尿酸結石者少食動物內臟、豆類、海產品等，宜食含鈣最低的飲食，多吃蔬菜、水果。