沿胃小彎切斷法選擇性迷走神經切斷術

手術名稱

沿胃小彎切斷法選擇性迷走神經切斷術

分類

普通外科/胃、十二指腸手術/胃迷走神經切斷術/選擇性迷走神經切斷術

ICD編碼

44.0203

概述

1948年由Franksson和Jackson把沿胃小彎切斷法選擇性迷走神經切斷術用於臨床。於迷走神經前乾的肝支以下切斷前主胃支（即前Latarjet神經）。於迷走神經後乾的腹腔支以下切斷後主胃支（後Latarjet神經），保留了肝支及腹腔支，只切斷了支配整個胃的迷走神經，故又稱為全胃迷走神經切斷術。與迷走神經乾切斷術相比，這種手術縮小了迷走神經切除範圍，保留了除胃以外的迷走神經支配，對腹腔其他臟器功能的影響較小。但由於支配胃，尤其是胃竇部的迷走神經亦被切斷，術後會發生胃的排空障礙。因而也必須行附加手術，如幽門成形術、胃竇切除或半胃切除術等。

1967年Holle及Hart提出了選擇性近端胃迷走神經切斷術（Selective）的構想。1970年Johnston與Willian提出了高選擇性迷走神經切斷術這一名稱並用於臨床。同年Amdrop與Jenson命名為壁細胞迷走神經切斷術（Parietal Cell Vagotomy）。此外，這一手術方式還被稱為酸分泌迷走神經切斷術（Acidosecretive Vagotomy）及超選擇性迷走神經切斷術（Ultraselective Vagotomy）。

高選擇性迷走神經切斷術只切斷支配胃體部即支配壁細胞區域的迷走神經，保留了支配胃竇部的迷走神經，從而保留了胃竇部的蠕動功能，不需要附加胃引流手術。這種術式既減少了胃酸分泌，又保留了胃竇、幽門及十二指腸解剖及功能的完整性，被認為是治療十二指腸潰瘍有效和比較符合生理的手術方式。手術併發症率最低，但潰瘍復發率較高。

手術相關解剖見圖1.5.6.2.2-1，1.5.6.2.2-2。

適應症

沿胃小彎切斷法選擇性迷走神經切斷術適用於：

1.頑固性十二指腸潰瘍、胃酸高。

2.胃大部切除術後，或胃腸吻合術後，吻合口潰瘍。

術前準備

十二指腸潰瘍病人行迷走神經切斷術前必須做胃酸分泌試驗了解胃酸分泌功能。其中主要包括下列試驗：①基礎胃酸分泌量（BAO）：表示在無任何刺激的條件下壁細胞分泌鹽酸的功能；②胃酸最大分泌量（MAO）：包括5肽胃泌素刺激胃酸最大分泌量（PMAO）及胰島素低血低血糖刺激胃酸最大分泌量（IMAO）。PMAO代表壁細胞對於激素（體液）相刺激的胃酸最大分泌反應，IMAO代表壁細胞對神經相刺激胃酸分泌最大反應。這項檢查對於選擇迷走神經切斷方式，估計迷走神經切斷的完全性及判斷迷走神經切斷效果和預後有重要意義。

其他術前準備工作同胃大部切除術。

麻醉和體位

應採用全身麻醉。因迷走神經切斷術中牽拉較多，位置高，全身麻醉才能滿足手術要求。硬脊膜外麻醉不能阻斷內臟牽拉反應，術中常引起嘔吐及不適，影響顯露及操作。

取頭高足低臥位，傾斜10°～15°，膈肌及內臟下移有利於顯露。

手術步驟

1.沿胃小彎的切斷法不需直接分離顯露迷走神經乾。進腹後顯露左膈下區手術野，將胃體部向左下方牽引，顯露食管下端、賁門部及胃小彎並使肝胃韌帶展平，同時可看到迷走神經前乾分出的肝支由賁門部向肝門部行走的纖維和前Latarjet經沿胃小彎下行。手術於賁門下胃小彎側開始，於胃左動脈第1胃支處沿胃小彎切開小網膜前葉，分離切斷及結紮該血管及其伴行的神經支。

2.沿胃小彎分離並切開小網膜前葉向上至賁門食管區，切開食管前面的腹膜向左側至His三角區。從腹膜下游離食管前壁2～3cm，將迷走神經前乾及前Latarjet神經推向右側，於肝支下方將前Latarjet神經切斷結紮。

3.術者用右手示指從食管左側的His三角區沿食管後壁向右側分離。手指通過食管後壁與迷走神經後乾之間的疏鬆組織間隙從食管的右側伸出，再換上一根橡皮條帶繞過食管將食管下端向左上方牽引，顯露食管後面的結構。

4.此時可以看到迷走神經後乾，或用手指可觸到呈線狀的迷走神經後乾。將後乾向右側牽開，在後乾與賁門部之間進行分離切斷與胃小彎的一切連繫。腹腔支一般不容易看到。再於賁門右後方分離出胃左動脈及其食管支和胃支，後Latarjet神經一般都與動脈伴行。將胃左動脈及伴行的神經一併切斷結紮。再將食管下端游離剝光2～3cm、切斷沿食管肌層表面下行的神經纖維。

術中注意要點

迷走神經切斷術的手術部位主要在左側膈下區，必須進入膈下區充分暴露

賁門、食管下端及胃底部才能順利進行手術。故應注意如下幾點。

1.切口取上腹部中線切口。皮膚切口的上端要超過劍突以上1～2cm，必要時可將劍突切除。切口下端達臍部，必要時可延長繞至臍下。

2.採用各種類型固定於手術台的牽開器，如鏈式牽開器等，將胸骨下端及肋弓向上抬高同時將切口向兩側牽開以利於膈下區的暴露。

3.用長的彎形拉鉤（Deever’s retractor）將肝左葉向右上方牽開，顯露賁門部。若左肝葉較大影響手術野，可切開三角韌帶，再將肝左葉牽向右側。

4.助手用左手握住胃體部向左下方輕輕牽拉，為了便於抓住胃體部，可以將鼻胃管插至胃大彎側作為襯墊，助手握住胃大彎時不致滑脫也減少了胃壁的損傷。同時麻醉師協助抽吸胃管將胃液和空氣吸出以增加隔下區暴露的空間。

術後處理

沿胃小彎切斷法選擇性迷走神經切斷術術後做如下處理：

1.迷走神經切斷術後應持續胃腸減壓48～42h，禁食期間，靜脈輸液維持營養及水、電解質平衡。

2.迷走神經切斷加引流術或胃竇切除術後的飲食恢復同胃部分切除術。一般在術後3～4d胃腸道功能逐漸恢復後開始進流質飲食，術後5～6d改半流質飲食。高選擇性迷走神經切斷術後腸蠕動功能恢復即可進食。可直接進半流質飲食，不必經流質飲食的過渡。部分病人進食後可能出現吞咽阻塞感，此時仍應鼓勵病人適當進食。這一症狀在術後1～3周會自行消失。

3.迷走神經切斷術的治療效果決定於切斷迷走神經的完全性。迷走神經切斷的完全性可能通過手術前後胃酸分泌功能測定的結果來評定。手術後若BAO、MAO比手術前明顯降低、Hollander試驗陰性，表明切斷迷走神經較完全，預後較好。若BAO MAO下降不明顯、Hollander試驗陽性，表明迷走神經切斷不完全，有復發潰瘍的可能。

PCV手術後應行纖維胃鏡複查，直接觀察潰瘍癒合情況。一般多在手術後2～4周潰瘍完全癒合。此外還應做胃排空功能的檢查，行上消化道鋇餐X線檢查，觀察手術後胃的蠕動及排空情況。

4.其他處理與一般腹部手術相同。

併發症

迷走神經切斷術的併發症有近期和遠期併發症兩類。

近期的手術併發症常與手術操作有關。主要有以下幾種：

1.食管下段穿孔是一嚴重併發症。主要由於在剝離食管下端時的損傷所致。文獻報導的發生率低於0.5%。穿孔發生後，如能在手術中發現並及時修補，預後較好。否則術後會招致嚴重的膈下感染或縱隔炎。一旦發生這類情況，應再次手術。

2.胃小彎缺血壞死、穿孔。在開展高選擇性迷走神經切斷術的初期有過一些報導，認為與手術中胃小彎分離過廣、過深、破壞了局部的血流供應有關，發生率低於0.4%。一旦發生胃小彎缺血壞死、穿孔，病死率高達50%。臨床表現為嚴重的腹膜炎症狀。應立即再次手術處理。近幾年來這一併發症已不多見。實際上這種胃壁的局部壞死穿孔可能與手術損傷胃壁有關。

3.手術後出血。文獻報導迷走神經切斷術後腹腔內出血的發生率為0.3%～0.8%。主要原因是術中血管結紮不妥，也有醫源性損傷，如因牽拉引起脾破裂、肝左葉損傷等。一旦發生，應立即再次手術止血。

迷走神經切斷術的遠期併發症包括下列6項。

（1）吞咽阻塞感。這是迷走神經切斷術後的常見併發症。高選擇性迷走神經切斷術後尤為常見。發生率15%～40%。為食管下端失去神經支配，發生肌肉鬆弛障礙所致。症狀明顯的病人行X線鋇餐檢查可見食管下端錐形狹窄，食管測壓證實下段張力增高，鬆弛不全。這一併發症一般是暫時性的，多數病人在術後2～4周逐漸消失，只有極少數病人症狀嚴重長時間不緩解，需行食管擴張治療。

（2）腹瀉。迷走神經切斷術後產生腹瀉多發生於迷走神經乾切斷術後。其原因可能是：①腹腔支被切斷後小腸失去迷走神經支配，腸蠕動加快及膽汁酸吸收不良。②迷走神經的肝支被切斷後胰腺功能下降、胰酶分泌減少；③附加胃引流術或胃竇切除術使幽門功能喪失。腹瀉多數為暫時性或間歇性，隨時間推移逐漸好轉或消失。迷走神經乾切斷後腹瀉發生率20%～65%，嚴重腹瀉者約5%。選擇性迷走神經切斷後發生率在10%以下，嚴重者在1%以下。高選擇性迷走神經切斷術後很少有腹瀉的併發症。

（3）術後胃排空障礙。胃失去了迷走神經的支配，使胃的運動功能受損是發生胃排空障礙的原因。因此迷走神經乾切斷術及選擇性迷走神經切斷術後必須附加胃引流術或胃竇切除術，以解決胃的排空問題。少數病人術後早期仍有胃排空延緩，出現進食後飽脹或嘔吐症狀。一般經過飲食調節，症狀會逐漸消失。高選擇性迷走神經切斷術的迷走神經切斷範圍正確時一般不會發生胃排空障礙。如果手術中損傷或切斷了Latarjet神經或“鴉爪”支，則會出現胃排空障礙，嚴重者需再次手術行胃竇切除。

（4）膽道功能障礙發生於迷走神經乾切斷術後。由於去除了肝的神經支配，

膽囊收縮功能減弱，排空不良，可能增加膽囊結石的發生率。

（5）迷走神經切斷術加引流術或胃竇、半胃切除術者，術後亦可發生傾倒綜合徵、膽汁反流性胃炎等併發症。但其發生率及嚴重程度都低於胃大部切除術後。高選擇性迷走神經切斷術後很少發生這些併發症。處理方法與胃大部切除術後相似。

（6）復發潰瘍。迷走神經切斷術後的復發潰瘍或潰瘍未愈的發生率報導差異較大。一般認為，迷走神經切斷加胃竇切除後的復發潰瘍率低於迷切加引流術後。高選擇性迷走神經切斷術後潰瘍復發率明顯高於前者。