沉箱病

沉箱病（Caissondisease），即在潛水高壓環境中迅速變換壓力出現的內耳損傷。潛水員作業中發生率為1%，一般潛入水下每沉10m即增加一個大氣壓的水壓，相當於施加人體17～18Mg的壓力。因此潛水時必須吸入壓縮性空氣或惰氣和氧的混合氣體，以調節鼓室和鼻腔的內外壓力。如果變換壓力過快或咽鼓管功能失調，便可發病。這是一種因周圍壓力降低(如潛水上升,出沉箱或高壓艙,或上升到高海拔區),促使溶解於血液或組織中的氣體形成氣泡所致的疾病,其常見的特徵為疼痛和/或神經系統症狀.

基本介紹

• 別稱：潛水病
• 英文名稱：Caisson disease

病理生理學

潛水者或空氣壓縮工人(compressed-air　worker)在周圍氣壓增高的情況下呼吸時,過量溶解的氮和氧被血液和組織攝取.氧可連續地被利用,但氮(或其他任何惰性氣體)只能通過血流和肺(其進入途徑的逆轉)離開人體.分壓梯度控制著氣體的攝取或排泄,但過飽和(當血液和組織內氣體的壓力高於其周圍氣壓時可發生)的程度決定著在潛水上升時或上升後是否發生明顯的氣泡形成.

症狀和體徵

潛水者的局部疼痛(彎曲症)大多發生於上肢關節或其附近,而空氣壓縮工人的局部疼痛則多見於下肢關節.有時疼痛的部位難以確定,疼痛的性質難以描述,但表現為"深部痛"和"像有某物鑽入骨頭那樣痛".有時疼痛很尖銳,界線很清楚.開始時疼痛輕而間歇性,但可逐漸加重直至很嚴重.局部常無炎症和觸痛,疼痛不受活動的影響.

神經系統症狀可單獨發生也可伴有疼痛.>50%的減壓病患者有神經系統症狀,用水下呼吸器潛水後比沉箱工作後或用傳統防護頭盔潛水後更為常見.神經系統的症狀和體徵差異很大,輕者僅為感覺異常,重的可有嚴重的大腦問題.前庭受累時可產生嚴重的眩暈,難以與外淋巴瘺區別.表面輕微的早期症狀(如無力或肢體麻木)可有偏癱等嚴重後果,若延誤治療或治療不適當則不可逆轉.有時開始時的病損太嚴重,即使迅速而良好選擇的治療也無效.但用高壓氧反覆治療似乎有幫助.減壓病所致的脊髓損傷的預後比其他原因所致的脊髓損傷的預後好.

氣哽(呼吸道減壓病)罕見但嚴重,此乃肺血管枝被大量氣泡栓塞所致.某些病人的呼吸道減壓病可自行消退,但若不給予及時加壓,則可迅速進展到循環虛脫而死亡.深吸氣或吸菸時出現胸骨下不適或咳嗽常是早期症狀.動物實驗時,氣哽與潛水後立即暴露於高海拔區密切相關.發生於高海拔區的氣哽和其他嚴重症狀在返回地面後不一定能痊癒,必須立即進加壓艙加壓.

瘙癢,皮疹和少見的疲勞也可發生,對這些症狀一般不必加壓.但有時這些症狀是嚴重病症的先兆,因此當潛水者主訴這些症狀時,至少應保持警惕,密切觀察.用口罩吸入100%的氧可使症狀緩解.皮下水腫罕見,可能系氣泡阻塞淋巴管所致.進行性或持續性水腫需加壓治療.皮膚斑紋(大理石樣皮紋)不常見,但可能先於或同時伴有需加壓治療的病症.腹痛可能系腹部氣泡形成所致,但若疼痛纏繞腰部則可能表明脊髓受累.病情嚴重而延誤治療時可發生休克.

氣壓性骨壞死(disbaric　osteonecrosis)是一種無菌性骨壞死,在空氣壓縮工人中比潛水員中多見.長期或頻繁而反覆地暴露於高壓環境可能是最大的危險,鄰近關節面(最常見於肩或髖部)的病損可損害關節,引起長期疼痛和嚴重喪失勞動力.骨壞死是隱匿發生的,因為要在起病後數月或數年才出現症狀或被X線檢查發現,其起因可能就是一次不適當的減壓.

預防

嚴格限止氣體的攝取常可防止明顯的氣泡形成.如將潛水的深度和時間限制在上升時不需要減壓停頓的範圍內[無壓縮(無停頓)限止],或使用美國海軍潛水手冊或國家海洋和大氣管理局潛水手冊中的空氣壓縮表,這類空氣壓縮表指明正常允許惰性氣體無害泄漏的上升方式.若潛水者能適當地保持在無停頓限止內或能按空氣減壓表規定的執行,則很少會發生減壓病.但潛水者對深度,時間和減壓過程的理解不一定可靠,很多潛水者不正確地認為潛水錶中的安全範圍很廣,因此不必精確地按表中規定執行.潛水者攜帶的新的無停頓限止規定表和減壓微型計算機雖有較大的安全範圍,但它們也可能用錯.潛水者應小心遵守無停頓的深度和時間限止,按規定的速率上升,並在約5m深處作一次數分鐘的安全停頓.幾乎沒有減壓表對女性或老年潛水者的適用性進行過測試,故這類人使用減壓表時要特別小心.

反覆潛水可引起減壓病,因為每次潛水後還有過剩的惰性氣體留在人體內,過剩惰性氣體的量隨著潛水次數而增加.如果先後兩次潛水之間的間隔不到12小時,必須使用反覆潛水錶.

潛水後在高海拔潛水或飛行,需要特別小心.潛水後,在去高海拔處以前應在地面度過24小時.

緊急治療

減壓病需要加壓治療.加壓應優先於其他次要措施,首先將病人轉運至適當的加壓單位.即使病情看上去較輕也不應耽誤轉運,因為更嚴重的症狀隨後可能發生.

若病人有中樞神經系統症狀,特別是如果對加壓治療的反應不佳或遲緩,應採取降低腦或脊髓腫脹的措施.

減壓病是由於高壓環境作業後減壓不當體內原已溶解的氣體超過了過飽和界限，在血管內外及組織中形成氣泡所致的全身性疾病。在減壓後短時間內或減壓過程中發病者為急性減壓病主要發生於股骨、肱骨和脛骨，緩慢演變的缺血性骨或骨關節損害為減壓性骨壞死

引起原因

水下作業時身體每下潛10m大致相當於增加一個大氣壓的壓力所增加的壓力稱附加壓附加壓和地面大氣壓的總和稱總壓或絕對壓（ATA）機體在高氣壓環境下肺泡內各種氣體分壓隨之增高並立即與吸入壓縮空氣中各種氣體的分壓相平衡因肺泡內氣體分壓高於血液中氣體壓力氣體便按照波義耳定律相應地增加了氣體在血液中的溶解量再經血循環運送至各組織其中大部分氧及二氧化碳迅速被血紅蛋白及血漿內成分所吸收僅少量以物理狀態游離於體液中氮在體液內的溶解量與氣壓高低和停留時間長短成正比由於氮在各組織中溶解度不同因此在組織中分布也不相等氮在脂肪中溶解度約為血液中的5倍所以大部分氮集中於脂肪和神經組織中

當人體由高氣壓環境逐步轉向正常氣壓時體內多餘的氮便由組織中釋放而進入血液；並經肺泡逐漸緩慢地排出體外無不良後果當減壓過速超過外界總氣壓過多時就無法繼續維持溶解狀態於是在幾秒至幾分鐘內游離為氣相以氣泡形式聚積於組織和血液中；減壓愈快產生氣泡愈速聚積量也愈多氮可長期以氣泡狀態存在在脂肪較多而血循環較少的組織中如脂肪組織外周神經髓鞘中樞神經白質肌腱和關節囊的結締組織等脫氮困難除了血管內的氣泡外氮氣泡往往聚積於血管壁外擠壓周圍組織和血管並刺激神經末梢甚至壓迫撕裂組織造成局部出血等症狀在脂肪少而血流通暢的組織中氮氣泡多在血管內形成栓塞阻礙血液循環氣泡並可引起血管痙攣導致遠端組織缺血水腫及出血根據栓塞部位及其所引起的組織營養障礙程度和時間久暫可產生一系列症狀此外由於血管內外氣泡繼續形成造成組織缺氧及損傷細胞釋放出鉀離子肽組胺類物質及蛋白水解酶等後者又可刺激產生組胺及5-羥色胺這類物質主要作用於微循環系統致使血管平滑肌麻痹微循環血管阻塞等進而減低組織與體液內氮的脫飽和速度所以在減壓病的發病機理中氣泡形成是原發因素；但因液氣界面作用尚可繼發引起一系列病理生理反應使減壓病的臨床表現顯得很複雜

骨骼內氣泡的特殊作用骨骼是一個不能擴張的組織股骨肱骨脛骨等長骨內黃骨髓含脂量高血流很緩慢減壓時會產生多量氣泡直接壓迫骨骼內的血管；骨骼營養血管內也有氣栓與血栓容易造成局部梗塞最終緩慢地引起無菌性的缺血性骨壞死又稱減壓性骨壞死（dysbaricosteonecrosis）或無菌性骨壞死其形成除了骨骼內氣泡的特殊作用外還有脂肪栓塞血小板凝聚氣體引起滲透壓改變自體免疫等作用的綜合結果。

影響系統

一、皮膚

瘙癢及皮膚灼熱最多見瘙癢可發生在局部或累及全身以皮下脂肪較多處為重主要由於氣泡刺激皮下末梢神經所致由於皮膚血管被氣泡栓塞可見缺血（蒼白色）與靜脈淤血（青紫色）共存而呈大理石樣斑紋大量氣體在皮下組織聚積時也可形成皮下氣腫

二、肌肉骨骼系統

約90%的病例出現肢體疼痛輕者有勞累後酸痛重者可呈搏動針刺或撕裂樣難以忍受的劇痛患肢保持彎曲位以求減輕疼痛又稱屈肢症或彎痛（bends）疼痛部位在潛水作業者以上肢為多沉箱作業則以下肢為多主要由於深度較大時間較長且勞動強度較大之故局部檢查並無紅腫和明顯壓痛引起疼痛原因可由於神經受累血管與肌肉痙攣局部缺氧肌腱及骨關節損傷等

近年來對減壓性骨壞死（無菌性骨壞死）引起了關注1972年英國1694名壓縮空氣工人的骨X線片中發現344人（19.7%）有病變其中約17%的人有殘廢症狀我國在1958～1986年間X線檢查2260名高氣壓作業工人有259例患減壓性骨壞死占11.5%海軍潛水員最低2.1%漁民最高達19.8%以肱骨上部最高46.0%股骨上部37.7%股骨下部8.3%脛骨上部8.0%如累及骨關節面時能引起明顯疼痛和活動障礙

三、神經系統

大多損害在脊髓因該處血流灌注較差特別是在供血較少的胸段可發生截癱四肢感覺及運動機能障礙以至尿瀦留或大小便失禁等如不及時進行有效治療病變可長期存在

由於腦部血液供應豐富腦部病變較少如腦部血管被氣泡栓塞可產生頭痛眩暈嘔吐運動失調偏癱重者昏迷甚至死亡特殊感官受累可產生內耳眩暈綜合徵神經性耳聾復視視野縮小視力減退等

四、循環呼吸系統

血循環中有多量氣體栓塞時可引起心血管功能障礙如脈搏增快黏膜發紺等嚴重者並發低血容量休克淋巴管受侵可產生局部浮腫如大量氣體在肺小動脈及毛細血管內栓塞時可引起肺梗塞或肺水腫等

五、其他

如大網膜腸系膜及胃血管中有氣泡栓塞時可引起腹痛噁心嘔吐或腹瀉等患者也可有發熱

診斷

有潛水作業沉箱作業特殊的高空飛行史且未遵守減壓規定並出現氮氣泡壓迫或血管栓塞症狀和體徵者均應考慮為減壓病國外學者將減壓病分為輕級（Ⅰ型）和重級（Ⅱ型）凡出現中樞神經系統症狀或循環呼吸系統受累者均屬重級實際上約1/3的患者為Ⅰ和Ⅱ型複合病例

我國衛生部將急性減壓病分為輕中重三級：

①輕度表現為皮膚症狀如瘙癢丘疹大理石樣斑紋皮下出血浮腫等；

②中度主要發生於四肢大關節及其附近的肌肉關節痛；

③重度凡出現神經系統循環系統呼吸系統和消化系統障礙之一者

採用都卜勒（Doppler）氣泡檢測儀能在症狀未發生前就及時在心前區大血管內發現流動氣泡稱為“超聲監視”磁共振檢查可見到脊髓損害的部位本病疼痛症狀須與一般外傷和炎症相鑑別其他潛水疾病如肺氣壓傷急性缺氧氧中毒及氮麻醉等必須與潛水減壓病鑑別清楚

對減壓性骨壞死的常規診斷用X線片檢查根據骨骼X線改變分為三期還可用99m鎝進行閃爍骨掃描顯影或γ照相攝影可較早發現一些在X線片上未能查到的病灶但不能顯示囊變與鈣化病灶

應對方法

1對潛水員尤其新潛水員要進行醫學防治知識教育使潛水員了解減壓病的發病原因及預防方法

2養成良好衛生習慣建立合理生活制度工作前應充分休息防止過度疲勞；不飲酒和少飲水工作時應預防受寒和受潮工作後應立即脫下潮濕的工作服飲熱茶洗熱水浴在溫暖的室內休息半小時以上以促進血液循環使體內多餘的氮加速排出

3每日應保證高熱量（一般每日約15072～16747KJ）高蛋白中等脂肪飲食並適當增加各種維生素近來國內有用兔做實驗顯示維生素E具有一定的預防或減輕實驗性減壓病的作用其原因可能由於阻止或減少血小板內儲存顆粒中5～羥色胺等生物活性物質的釋放不致發生血管內凝血

4進行潛水員就業前定期及下潛前體檢骨關節尤其四肢大關節每年應進行X線攝片一直到停止高氣壓作業後四年為止凡患有聽覺器官心血管系統消化系統呼吸系統神經系統以及皮膚疾病均不宜從事高壓環境工作重病後體力衰弱者遠期骨折者嗜酒者及肥胖者也均列為就業禁忌