沈芊綠醫案

《沈芊綠醫案》，不分卷。清代沈金鰲（字芊綠，號汲門、尊生老人）著，成書於清乾隆四十一年（1776）。全書共三冊，分載沈氏治療風溫、黃疸、淋濁、痔、瘰癧、經漏崩帶等內科、外科和婦科驗案計554案。

基本介紹

• 書名（異名）：《沈芊綠醫案》
• 作者：沈金鰲（字芊綠）
• 成書年代：清
• 歸屬類別：中醫典籍

流傳版本

現存潤德堂抄本。

作者簡介

沈金鰲（1717～1776）清代醫學家。字芊綠，號汲門，晚號尊生老人。無錫（今屬江蘇）人。少舉孝廉，從華希閔、秦蕙田、顧楝高等學，博通經史，著有《尚書隨筆》等。中年後潛心醫學，遍讀仲景以下諸名家醫著。或論傷寒，或言雜病，或明脈法，或詳藥性，分門別戶，各有師承。因就平日所讀方書，研審其理，參互考訂，輯為《脈象統類》一卷、《諸病主脈詩》一卷、《雜病源流犀燭》三十卷、《傷寒論綱目》十八卷、《婦科玉尺》六卷、《幼科釋謎》六卷、《要藥分劑》十卷，共七種計七十二卷，總名《沈氏尊生書》(1773年)。此書包括藥物、脈象、傷寒、雜病、婦兒科等內容，廣輯前賢名論，採集各家之長，間附己意。內容賅博，論述精闢，為學者所宗，流傳較廣。

內容簡介

1.以內科為主，旁通諸科

《沈芊綠醫案》共存有治病驗案547案，以內科雜病為主，時病次之，婦科又次之，耳、鼻、咽喉、目又次之，兒科又次之，外科僅1案。從中可知，沈氏的造詣之所在，既以內科為主體，又旁涉外科、婦科、兒科；既涵蓋疑難雜症，又涵蓋急症熱病，顯示出中醫的整體觀及內科在臨床學科中的主導地位，突出了中醫辨證論治特色。

2.治時病，注重透邪

本書治時病案分為風溫、濕溫、春溫、冬溫四類，其中風溫20案，濕溫18案，春溫19案，冬溫10案，共67案。通觀此67案，無不寓透邪於其中，透邪法實貫穿於診病與治病的全過程。

如“風溫”一案：風溫發熱，咳嗽聲嘶，火郁於上。於診病之時詳辨邪透與否，而予以散邪之藥。另如“春溫振寒不熱，脈沉，舌白如粉，邪郁於內”、“春溫病肺中郁邪，惡寒，體倦”、“濕溫初起，濁邪閉塞”、“濕溫時邪，舌黃，脈軟，發熱瞀悶，邪郁中焦，恐其痙厥”等，均於診病之時詳辨邪之郁否，郁阻於何處，而予以透邪之法。沈氏的透邪之法，因其感邪與病程的不同，透邪之法也各不相同。大致來看，有辛涼解表法、清涼透邪法、清涼透癍法、宣陽透伏法等，以下略舉兩案以作說明。

案1：新感風溫，觸動麻痹舊疾，外發癮疹，瘙癢，宜清透方：羚羊角、蟬蛻、連翹、玉竹、牛蒡子、桑葉、桔梗。按：蟬蛻乃解熱透疹之常用藥，配以連翹之性升浮，桑葉之輕清，羚羊角之清涼，共奏透邪之效。清涼法容易涼而不透，沈氏此法清涼且透斑疹。

案2：溫邪發斑不透：牛蒡子、蟬蛻、枳殼、陳皮、連翹心、薄荷、桔梗、蘆根。按：凡溫邪發斑者治宜清胃解毒為主。牛蒡子、薄荷治之以清胃；蘆根中空，本是透藥，配以銀花、連翹治之以解毒，熱勢一透則斑自可化。並直接予以透疹之要藥蟬蛻，直達透斑之功。

3.治內科明辨臟腑

本書對內科疑難病證的診治具有諸多獨到的經驗和心法，臨床辨治緊扣病機，尤其對複雜病證善於從臟腑病機入手，分析五臟之間的生克乘侮關係，從而辨明其究竟在於何髒，而予以不同治療。如心悸病，古人多分為心虛膽怯、心血不足、心陰虧虛、心陽不振、心脈瘀阻、水飲凌心等證型，沈氏則不囿於古人成理，從臟腑病機入手，判斷其究竟病於心、脾胃、肝還是腎而給予相應治療。如“心悸脈軟，面明舌白，中焦蓄痰之象”，則病於中焦脾胃；“相火內擾，失精心悸，兩尺脈大”，病於下焦；而“脈弦長且鼓，肝陽上升，心宕而悸”、“肝虛不足，木火之郁，心宕少寐，脈數而虛”等責之於肝。

再如泄瀉一證古人多認為病在脾胃。如張介賓《景岳全書》所說：“泄瀉之本，無不由於脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，由水谷腐熟，而化氣化血，以引營衛。若飲食失節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉利作矣。”因脾胃受傷，故而水谷之精不能消化和運輸而導致泄瀉之證。沈氏則詳辨其究竟在脾在腎，而予以不同治療。如“久患腎泄，中焦氣弱，不能輸運，近更咳嗽，元虛，虛陽不攝也。人參，麥冬，白茯苓，淮山藥，建蓮肉，陳皮，肉果，補骨脂，六神曲”，明辨其病在腎，雖然也有脾胃虛弱不能輸化之機，然而其要仍在腎，故以治腎泄法治療，用藥多為安腎丸、震靈丹、補骨脂之類。除明辨臟腑外，沈氏治泄瀉詳辨其寒熱虛實，體現了其嚴謹、認真、以證為本的大醫作風。

4.治婦科以四制香附丸為基礎

四制香附丸組方：香附、熟地黃、當歸(炒)、川芎、白芍(炒)、白朮(炒)、澤蘭、陳皮、黃柏、甘草(炙)，功能主治為理氣和血、補血調經，用於血虛氣滯、月經不調、胸腹脹痛。沈氏用為其婦科之要藥，謂能調和婦人經脈，氣虛者加四君子湯，血虛者加四物湯。在《婦科玉尺》中，沈氏對四制香附丸的製法與用法有詳細記載：“香附米一斤(分四制：一鹽水、薑汁煮，略炒，主降痰。一醋煮，略炒，主補血。一山梔四兩同炒，去梔，主散郁。一童便洗，不炒，主降火)，川芎、當歸各二兩。麵糊丸，每五七十丸，隨症作湯下。氣虛加四君子湯，血虛加四物湯。”

沈氏在本書中認為，月經先期、月經後期、閉經、痛經等諸多病證均可用四制香附丸加減治療。如“沖脈有寒，經閉半年不至。四制香附丸。制香附，熟地，川芎，白朮，川黃柏，甘草，當歸，大白芍，澤蘭，陳皮(酒和為丸)”，“沖血不足，天癸不調，腹痛。四制香附丸”，“經來腹痛，肝不條達。四制香附丸”等等。又如“肝氣成瘕，從少腹起上升胃脘，氣血閉滯，天癸不通，脈無滑摶流利之象，娠兆未的。生香附，杭白芍，當歸身，廣皮，丹參，烏賊骨，大生地，川杜仲”、“肝陰不足，肝氣易升，天癸先期，奇經為病。四制香附，烏賊骨，大生地，川杜仲，金毛狗脊，女貞子，枸杞子，白芍，湘蓮肉，左牡蠣，當歸身，茯苓”等，分別以四制香附丸加減化裁。

影響評價

本書反映了沈氏的學術思想及臨床經驗，具有其獨到之處，不少內容還能與其名著《沈氏尊生書》相印證，具有獨特的學術價值。其治學態度上，辨證論治思想一直貫穿始終，學術上尊古又重創新，診斷上審證求因、脈證互參，各科均有精彩驗案存世，堪稱後學者繼承和發揚中醫學術精髓的階梯。