東台血透患者感染事故，是指發生在江蘇省鹽城市東台市人民醫院的血透患者感染事故。
2019年5月27日，據中共東台市委宣傳部官方訊息，經對所有血透患者的篩查檢測，共診斷確認C肝病毒感染69例。專家組調查認定，此次事件是一起因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成的院內感染事件。
2019年5月22日，江蘇省衛健委決定取消該醫院“三級乙等”等級。
2019年5月27日，東台市人民政府針對此事作出回應，並對16名相關責任人進行了嚴肅問責處理。
2020年1月22日，東台市人民檢察院以涉嫌受賄罪，對原東台市人民醫院院長、東台市衛生健康委員會二級主任科員殷衛國決定逮捕。
基本介紹
- 中文名：東台血透患者感染事故
- 時間：2019年4至5月
- 地點：江蘇省鹽城市東台市人民醫院
- 感染情況：69例
事故經過,事故原因,事故處置,成立工作組,69名患者感染,院長被免職,官方回應,醫院降級,院長被捕,
事故經過
2019年4至5月間，幾十名在江蘇省鹽城市東台市人民醫院接受血液淨化技術的患者被先後檢測出感染C肝病毒。血液透析患者由於共用透析器材及接觸密切，被認為是感染 HCV 的高危人群。
事故原因
專家組調查認定，此次事件是一起因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成的院內感染事件。血透室分布不合理、醫護人員配置不足，是釀成這次事故的另外兩個原因。
事故處置
成立工作組
事件發生後，東台市迅速成立事件調查處置工作組，組織各方力量，全力做好醫療救治、事件調查、責任認定等工作，並嚴格按照專家組確定的治療方案，對所有C肝病毒感染者進行藥物及相關輔助治療，所有患者病情穩定。感染者的治療費用由江蘇省鹽城市東台市人民醫院承擔。
69名患者感染
2019年5月27日，據中共東台市委宣傳部官方訊息，5月13日，東台市衛健委接到市人民醫院報告，該院血液淨化中心血透患者中新發生C肝抗體陽性，疑似發生院內感染。東台市衛健委立即組織力量，開展現場調查處置工作，並逐級上報相關情況。國家、省、鹽城市衛健委第一時間組織專家組到現場指導調查處理工作。經對所有血透患者的篩查檢測，共診斷確認C肝病毒感染69例。
院長被免職
根據國家、省、鹽城市衛健委要求，東台市正在全市範圍內組織開展院感風險專項檢查，進一步規範診療行為，並責令東台市人民醫院根據專家組意見，針對存在問題，迅速落實整改方案，限期整改到位。同時對相關責任人進行了嚴肅問責處理，給予東台市人民醫院黨委書記、院長和分管副院長免職處理，給予其他相關責任人嚴肅處理。
官方回應
2019年5月27日，針對江蘇省鹽城市東台市人民醫院血液透析病人爆發院內C肝感染。東台市人民政府針對此事作出回應。
據東台市人民政府通報，5月13日，東台市衛健委接到市人民醫院報告，該院血液淨化中心血透患者中新發生C肝抗體陽性，疑似發生院內感染。
國家、江蘇省、鹽城市衛健委第一時間組織專家組到現場指導調查處理工作。經對所有血透患者的篩查檢測，共診斷確認C肝病毒感染69例。專家組調查認定，此次事件是一起因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成的院內感染事件。
管理不到位導致院內感染
5月13日，東台市人民醫院血液淨化中心發現一例C肝抗體陽性病人，隨後院方對在院進行血液透析治療的161名患者進行篩查，5月16日篩查結束後發現，共有69人感染C肝病毒，其中男性50人，女性19人，年齡最大者77歲，最小者26歲。在16日當天東台市衛建委向鹽城市衛建委上報該情況。當天晚上，江蘇省和鹽城市組織了15名專家，進駐東台市人民醫院開展調查處置工作。19日，國家衛建委派出專家組到達東台。
經專家組成員會診，在5月17日，確定了對69名感染者的治療方案。具體措施，對69名感染者使用“擇必達”藥物進行抗病毒治療。其中，11名轉氨酶高於200的病人，入院治療。另外58人進行門診治療。在此期間所產生的費用由院方承擔。 據東台市人民醫院傳染科主任儲旭東介紹，這69名感染者病情穩定，服藥期間無不良反應。
據東台市衛建委醫政科科長曹國平介紹： 經專家組認定，該事件主要原因是由於醫護人員手部衛生消毒、透析時所使用的相關設備消毒、以及透析區域消毒措施執行不規範造成的。
第二個原因是，該血透室人力資源配置不足。按照行業規定，每名護理人員一般負責6台透析機器的操作，而在實際工作中，該院每名護理人員最少負責9台機器的操作。
第三個原因是，該院血透室C肝病人血透隔離區與正常透析區存在通道共用的問題。
最終，國家、省、市組成的專家組調查認定，這次事件是一起因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成的院內感染事件。
根據國家、省、鹽城市衛健委要求，東台市正在全市範圍內組織開展院感風險專項檢查，進一步規範診療行為，並責令東台市人民醫院根據專家組意見，針對存在問題，迅速落實整改方案，限期整改到位。
16名相關責任人被問責處理
同時，對16名相關責任人進行了嚴肅問責處理，
給予鹽城市衛健委醫政處處長朱發兵誡勉談話處理；
鹽城市衛健委醫政處副處長馬凡行政警告處分；
東台市人民政府副市長孫燕春提醒談話處理；
東台市衛健委主任崔海誡勉談話處理；
東台市衛健委副主任陳張行政警告處分；
東台市衛建委醫政科科長曹國平行政警告處分；
東台市人民醫院黨委書記、院長殷衛國和分管副院長宋小平免職處理，給予其他相關責任人不同程度處分。
醫院降級
2019年5月22日，江蘇省衛健委向鹽城市衛健委下發的檔案，通報了陷入“院感”風波的東台市人民醫院，決定取消“三級乙等”等級，列入二級綜合醫院管理，整改期一年。
院長被捕
2020年1月22日，東台市人民檢察院以涉嫌受賄罪，對原東台市人民醫院院長、東台市衛生健康委員會二級主任科員殷衛國決定逮捕。
