意義未明單克隆免疫球蛋白血症

意義未明單克隆免疫球蛋白血症（MGUS）是指血中存在單克隆免疫球蛋白（M蛋白<3g/dl），尿中少量或無M蛋白，骨髓漿細胞比例小於10%，無終末臟器損傷的一類良性疾病。這裡的終末臟器損傷是指多發性骨髓瘤（MM）相關的CRAB表現，包括高鈣血症、腎功能不全、貧血和溶骨性損傷。根據M蛋白類型主要分為非IgM型（IgG或IgA型）、IgM型和輕鏈型MGUS，其中IgG型最為常見。偶見雙克隆型MGUS。

患者多因體檢或患其他無關疾病進行檢查時偶然發現，處理原則是無需治療、長期隨診；監測M蛋白是否穩定，從而判斷疾病是否出現轉化進展。

基本介紹

• 就診科室：血液科
• 多發群體：男性、肥胖者
• 常見病因：病因不明，或與遺傳因素、環境因素、放射線、化學藥品（如殺蟲劑、除草劑等）有關
• 常見症狀：感染風險較正常人高，骨質疏鬆和骨折風險升高，血栓風險升高

病因

病因尚不明了。遺傳因素、環境因素、放射線、化學藥品（如殺蟲劑、除草劑等）對該病的發生可能存在一定影響。隨著年齡增長患病風險增高，50歲以上2%～3%，70歲以上約5%；此外，人種（黑人）、男性、肥胖者患病風險相對增高。

臨床表現

患者一般不具有多發性骨髓瘤或其他B淋巴細胞增生性疾病的症狀和體徵，如貧血，骨痛，腎損害等。有些患者常常是因蛋白電泳偶然發現血、尿中出現M蛋白而確診。國外資料顯示某些患者因為正常的免疫球蛋白下降，感染的風險較正常人有所升高；個別患者因為已出現骨微結構的改變，骨質疏鬆和骨折的風險相對升高；還有少數患者血栓風險相對升高；至於M蛋白誘發的雷諾現象、溶血性貧血、免疫性血小板減少、凝血異常、皮膚改變等非常罕見。

鑑別診斷

MGUS首先要和多發性骨髓瘤（MM）進行鑑別。血常規、血肌酐、血鈣、白蛋白、M蛋白水平、骨髓漿細胞、影像學檢查可助兩者的鑑別。由於MM的核型和FISH（螢光原位雜交）異常在MGUS中也可以存在，所以核型分析和FISH對於MGUS與MM的鑑別來說意義不大。其他需要鑑別的疾病還有巨球蛋白血症、輕鏈澱粉樣變性、POEMS綜合徵等（表）。

	MGUS	MM
貧血	無	常有
骨質破壞	無	常有
腎功能異常	無	常有
骨髓漿細胞	<10%，多克隆漿細胞	≥10%，單克隆漿細胞
血清M蛋白水平	<30g/L	≥30g/L
尿本-周蛋白	<500mg/24h	≥500mg/24h
血清白蛋白	正常	降低

治療

雖然MGUS患者不具有骨髓瘤等疾病的相應臨床表現，但存在不同程度地發展為多發性骨髓瘤（MM）、巨球蛋白血症（WM）、輕鏈澱粉樣變性（AL）或淋巴瘤的風險。故當前的處理原則是隨訪觀察，不需要治療。一個MGUS患者究竟是穩定在MGUS階段還是最終轉化為MM，下列參數有助於判斷MGUS向MM進展的風險（參考MayoClinic）。

1.確診時M蛋白水平：M蛋白水平0.5g/dl、1.5g/dl、2g/dl、2.5g/dl在20年後進展為MM的風險分別是14%、25%、41%、49%。值得注意的是隨訪第一年內M蛋白進行性升高往往預示疾病轉化。

2.M蛋白類型：IgM型和IgA型進展為MM的風險要高於IgG型。

3.血清FLC比率（rFLC）：不管M蛋白的類型和水平如何，rFLC異常的患者疾病進展的風險要高於rFLC正常的患者。

4.骨髓漿細胞：超過5%可作為獨立的危險因子。

根據確診時M蛋白水平是否大於1.5g/dl、M蛋白類型是否為IgA或IgM、rFLC是否異常這三個危險因子可以將患者分為低危組和中-高危組。無上述三個危險因子，即符合M蛋白<1.5g/dl、IgG型、正常rFLC為低危組；存在上述1～2個危險因子為中危組，存在3個危險因子為高危組。高危組20年內進展的風險為58%，而低危組只有5%。

低危組：每半年複查M蛋白鑑定、血常規、血肌酐、血鈣。如果出現CRAB表現即不明原因貧血、腎損傷、高鈣血症、骨痛，則要進行骨髓穿刺檢查和影像學檢查。

中-高危組：需要常規進行骨髓穿刺活檢以及染色體和FISH檢查。有條件的話，可以檢測漿細胞增殖指數和外周血循環漿細胞。IgM型患者應進行腹部CT檢查明確有無腹膜後淋巴結腫大。如果發現MM或WM證據，要進行LDH、β2微球蛋白、C反應蛋白的檢測；如果無CRAB表現，每半年複查M蛋白鑑定、血常規、血肌酐、血鈣。

除了上述MayoClinic的危險模型，PETHEMA系列研究提出了多參數流式細胞檢測95%異常漿細胞、DNA非整倍體檢測、背景蛋白下降也有助於判斷疾病轉化。此外，基因表達譜可能也有所幫助。

預後

大部分低危患者終生都會穩定，不會轉化成MM。IgG或IgA型MGUS、輕鏈型MGUS多年後往往向MM或AL轉化。而IgM型MGUS更傾向於進展成WM或非霍奇金淋巴瘤。72%的患者死於其他疾病。2%～5%的患者M蛋白可自行消失。