急性肺心病

急性肺心病（acute cor pulmonale）主要是由肺動脈主幹或其主要分支突然栓塞，肺循環大部受阻，以致肺動脈壓急劇增高、急性右心室擴張和右心室功能衰竭的心臟病。由於本病主要見於巨大肺栓塞患者，本文僅對肺栓塞及其所引起的急性肺源性心臟病加以闡述。

來自靜脈系統或右心的栓子脫落或其他異物進入肺循環，造成肺動脈主於或其分支的廣泛栓塞，同時並發廣泛肺細小動脈痙攣，使肺循環受阻，脈動脈壓急劇升高而引起右心室擴張和右心衰竭。當大塊或多發性肺栓塞時，患者常突然呼吸困難，胸痛、胸悶、心悸和窒息感，但可以平臥。劇烈咳嗽，或咳鮮紅色血痰，數日後咳暗紅色血痰。中度發熱、噁心、嘔吐。病情嚴重者昏厥、休克、紫紺，甚至死亡。患者應立即臥床休息，吸氧，鎮靜止痛，抗休克，適當選用血管擴張、抗凝、溶栓藥，必要時外科手術取出血栓。

基本介紹

• 別稱：急性肺源性心臟病
• 中醫病名：急性肺心病
• 常見發病部位：心臟
• 常見症狀：呼吸困難，胸痛、胸悶、心悸和窒息感

疾病名稱

急性肺心病

英文名稱

acute cor pulmonale

別名

急性肺源性心臟病；急性肺原性心臟病

分類

呼吸科 > 肺血管病 > 肺源性心臟病

ICD號

I27.8

流行病學

急性肺心病在國內發病率較低，國外發病率較高。美國每年死於該病約20萬人，居肺部疾病臨床死亡原因的第3位。急性肺心病主要是由肺動脈栓塞（pulmonany embolism）引起，國外肺栓塞的發生率為5%～14%，老年人中可達25%，肺栓塞的臨床發病率隨年齡增長而增加。

急性肺心病的病因

肺動脈栓塞是引起急性肺心病的主要原因，而且最常見於嚴重的肺動脈栓塞（pulmonary embolism）。

栓子的主要來源

以下肢深部靜脈和盆腔靜脈血栓形形形成或血栓性靜脈炎的血栓脫落為常見，在臨床上，大約80%的嚴重肺動脈栓塞是由於下肢深靜脈附壁血栓脫落所引起，少數血栓可來自於盆腔靜脈。深部靜脈血栓者是並發肺動脈栓塞的高發人群，大約有50%～70%下肢深靜脈血栓者合併肺動脈栓塞，但只有少數人出現臨床症狀。其他如盆腔炎、腹部手術與分娩亦為促進局部靜脈血栓形形形成與血栓性靜脈炎的重要原因。

如長期心房顫動右心房的附壁血栓、心內膜炎時肺動脈瓣的贅生物等均可脫落引起肺動脈栓塞。右心房黏液瘤脫落也可產生瘤栓。

癌細胞可產生激活凝血系統的物質（如組蛋白、組織蛋白酶），而導致血液高凝狀態，致血栓形成。惡性腫瘤本身的癌栓也可脫落。國內屍檢資料，瘤栓占12%。肺、胰腺、消化道和生殖系統的惡性腫瘤最易發生肺動脈栓塞，其中以肺癌最為常見。

股、脛等長骨骨折所致者最常見，其次為骨盆骨折、嚴重創傷，尤其脂肪組織創傷，常可發生乳糜微粒所致的脂血症，引起脂肪栓。

如心血管手術、腎周空氣造影、人工氣腹等操作不當，空氣進入右心腔或靜脈所致的氣栓；雙側大量氣胸、縱隔氣腫、大塊肺不張、急性肺損傷及動脈瘤破入肺動脈；妊娠期或分娩的羊水栓塞；急性寄生蟲有大量成蟲或蟲卵進入肺循環引起的肺小動脈栓塞。以上均可引起肺動脈壓急驟升高，發生急性右心衰竭。

栓子的誘發因素

肺動脈栓塞並非原發性疾病，它是許多疾病的一種嚴重合併症。在老年人中，由於各種疾病如充血性心力衰竭、動脈粥樣硬化性心臟病、惡性腫瘤、腦血管疾病、外科大手術後、長期臥床和下肢活動受限是血栓形成的高危因素。50～65歲者肺動脈栓塞的發病率最高，肺動脈栓塞是70歲以上老年人的常見死亡原因，因此對大面積肺段、肺葉、較小或反覆出現的肺動脈栓塞做出及時診斷，對降低老年患者的病死率有積極作用。

心臟病是常見危險因素，如風濕性心臟病、動脈粥樣硬化性心臟病、心房纖顫、心力衰竭，是肺動脈栓塞的基礎疾病，尤以前兩者較多見。

癌症患者除了可產生癌栓外，還可伴有凝血機制異常，易發生肺動脈栓塞。

妊娠期的婦女血栓栓塞性疾病的發病率比同齡婦女高數倍。第3胎及多胎孕婦更易患血栓症。分娩時可產生羊水栓塞，產後可有盆腔靜脈血栓形形形成。

急性寄生蟲病有大量成蟲或蟲卵進入肺循環引起廣泛的肺小動脈栓塞。

體重超標準者，血栓栓塞性疾病的發病率較高。

口服避孕藥可導致凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統和血漿脂蛋白的改變，易於發生血栓栓塞症。

肺動脈栓塞患者13%～52%有深部靜脈炎史。下肢深部靜脈炎是栓子形成的重要易發因素。

下肢靜脈曲張、靜脈內長期留置插管和嚴重創傷、婦科或外科手術後等，均易引起血栓症。

發病機制

肺動脈栓塞可為單發或多發，其栓子可從微小栓子到巨大栓子，栓塞部位一般雙側肺多於單側肺，右肺多於左肺，下肺多於上肺。急性肺源性心臟病患者，常見巨大栓子或多個栓子阻塞肺動脈主幹，並騎跨在左、右肺動脈分叉處（騎跨型栓塞），造成肺動脈及其主要分支完全或大部栓塞。有時可見栓子向心室延伸並部分阻塞肺動脈瓣。右心室常明顯擴大，並伴有肝臟充血。由於右心衰竭、心排出量減低、休克、反射性冠狀動脈痙攣等引起組織缺氧，左心室心肌尤其心內膜下心肌出現灶性壞死。

肺栓塞後，38%～52.9%的患者由於肺組織缺血、缺氧，可致肺組織壞死，稱為肺梗死。多見於肺下葉鄰近肋膈角部位，呈楔形，其底部在肺表面略高於周圍的正常組織，常呈紅色。鏡下可見肺間質及肺泡出血。30%～40%的肺梗死可伴有胸膜滲出，胸水為漿液性或漿液血性。當血栓運行到肺部對肺循環影響的大小，視血管阻塞的部位面積、肺循環原有的儲備能力以及肺血管痙攣的程度而定。當肺動脈兩側的主要分支突然被巨大的血塊栓子阻塞以及血塊表面的血小板崩解釋放的體液因子如組胺、5-羥色胺、血小板活化因子、多種前列腺素、血栓素A2等進入肺循環，可引起廣泛肺細小動脈痙攣，肺動脈壓驟升，或因大量的微小栓子同時發生肺小動脈栓塞造成肺循環橫斷面積阻塞超過30%時，肺循環阻力明顯增加，肺動脈壓開始升高，如超過50%以上時，肺動脈壓急升，右心室排血受阻，發生右心室擴張與右心衰竭。此外，可因左心血回流減少，血壓下降，冠狀動脈供血不足等影響左心功能。

肺栓塞發生後，呼吸生理的改變主要有：①肺泡無效腔增加，由於血流受阻，有通氣而無灌注的肺泡不能參與氣體交換，致使無效通氣增加，生理無效腔增大。②通氣障礙，血栓可釋放組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子等炎性遞質，使支氣管平滑肌發生痙攣，氣道阻力增加。肺梗死時由於肺組織充血、水腫及不張，可使肺順應性降低。③通氣/血流比值失調，肺梗死後血流受阻，肺泡表面活性物質嚴重減少，導致肺栓塞區肺泡陷閉、局部肺不張及肺水腫，肺動脈的血液在流經這些通氣不足或無通氣的肺區時，未經正常的交換即進入肺靜脈，形成通氣/血流比值減低和靜-動脈生理性分流。此外，在嚴重肺動脈高壓時，可使肺動脈旁路開放，肺動脈的血直接流入肺靜脈。上述這些變化在臨床上主要表現為嚴重的低氧血症，伴有明顯的呼吸困難與發紺。

急性肺心病的臨床表現

症狀

小的肺栓塞可無症狀，或有發熱、短暫氣急、胸痛、心悸和血壓下降等。當大塊或多發性肺梗塞時，患者常突感呼吸困難、明顯發紺、窒息、心悸、劇烈咳嗽和咯血。病變累及胸膜時，可出現劇烈胸痛。由於左心排血量的明顯減少，導致血壓急劇下降，患者煩躁不安、顏面蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷，甚至休克。因冠狀動脈供血不足，使心肌嚴重缺氧，常出現胸悶和胸骨後疼痛。多有中等程度發熱。嚴重者常致猝死，或因心力衰竭、休克、心臟停搏或心室纖顫而死亡。

體徵

肺大塊梗塞區域叩診濁音，呼吸音減弱或伴有濕囉音。如病變累及胸膜可出現胸膜摩擦音或胸腔積液的體徵。心率增快，心濁音界擴大，胸骨左緣第2～3肋間肺動脈段區濁音增寬、搏動增強。肺動脈瓣區第2音亢進，並可聞及收縮期和舒張期雜音。三尖瓣區亦可聞及收縮期雜音及舒張期奔馬律。可出現心動過速、早搏，心房撲動、顫動等心律失常。右心衰竭時，心濁音界擴大，頸靜脈怒張、肝腫大並有疼痛及壓痛，可出現黃疸。急性期下肢水腫多不甚明顯。

急性肺心病的併發症

急性肺心病常發生進行性右心衰竭、休克、心臟性猝死等併發症。

右心衰竭

由於肺動脈血栓阻塞後，通過神經反射、體液因子如組胺、5-羥色胺、緩激肽、血小板激活因子等釋放，肺動脈痙攣、肺血流量減少，肺泡通氣不良，肺表面活性物質減少，肺泡萎縮，肺通氣/血流灌注比失調，肺內血流相對增多，心搏量急劇下降，肺動脈阻力增高，肺動脈壓、右心室壓、右心房和靜脈壓增高，右心室功能失代償，出現右心衰。臨床上約有23.7%的肺栓塞患者發生急性右心衰。

心源性休克

由於肺循環阻塞，經肺靜脈回流至左心房的血流減少，左心室舒張末期充盈壓下降，體循環壓力下降，通過興奮交感神經使心律和心肌收縮力增加，以維持心排血量的相對穩定。當心臟通過正性頻率和正性肌力作用無法彌補回心血量進一步下降帶來的變化，心排血量明顯下降、血壓下降、內臟血管收縮、外周循環阻力增加，出現休克症狀。由於休克是由於肺循環阻塞所引起，因此稱之為心外梗阻性休克。

心臟性猝死

心臟性猝死是由於栓子阻塞肺動脈後所致肺血管阻力和肺動脈高壓，引起急性肺心病的嚴重併發症。當肺血管床面積被阻塞大約85%時，即出現所謂“斷流”現象，體循環壓力急劇下降，導致猝死。

實驗室檢查

血液檢查：血液白細胞數可正常或增高，血沉增快。血清乳酸脫氫酶常增高，血清膽紅素可增高。

輔助檢查

心電圖和心電向量圖檢查

心電圖典型的改變常示電軸顯著右偏，極度順鐘向轉位和右束支傳導阻滯。Ⅰ導聯S波深，ST段壓低，Ⅲ導聯Q波顯著和T波倒置，呈SⅠQⅢTⅢ波形，實際出現SⅠQⅢ TⅢ者不過18%，且消失較快。aVF導聯T波形態與Ⅲ導聯相似，avR導聯R波常增高，心前區導聯V1、V2T波倒置，P波高尖呈肺型P波。心電向量圖顯示QRS環起始電軸向左略向前傾向上，此後QRS主體部主要向上、右、後移位，有明顯向右的終末附環，但多無傳導延遲表現。T環向後、上並向左移。P環更垂直，振幅增大。上述心電圖和心電向量圖的變化，可以在起病5～24h出現，隨病情好轉大部分在數天后恢復。

X線檢查

肺部可出現肺下葉卵圓形或三角形浸潤陰影，其底部連及胸膜，亦可有胸腔積液陰影。一側肺門血管陰影加深及同側膈肌上升。兩側肺動脈栓塞時，其浸潤陰影類似支氣管肺炎。重症患者可出現肺動脈段明顯突出，心影增大及奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬。如做選擇性肺動脈造影，則可準確地了解栓塞所在部位和範圍，為手術治療提供依據。

CT及放射性核素肺灌注掃描

CT及放射性核素肺灌注掃描是診斷肺栓塞無創傷而又陽性率高的方法。

急性肺心病的診斷

根據突然發生劇烈胸痛、與肺部體徵不相稱的呼吸困難、發紺和休克，尤其發生在長期臥床、手術或分娩以後及心力衰竭患者，結合肺動脈高壓特徵、心電圖、心電向量圖和X線檢查的結果可以初步診斷。高分辨CT和（或）放射性核素肺灌注掃描檢查及選擇性肺動脈造影可以確診栓塞的部位和範圍。

鑑別診斷

急性肺心病應注意與充血性心力衰竭、急性心肌梗死、慢性肺心病急性發作、成人呼吸窘迫綜合徵、肺不張、自發性氣胸等相鑑別。

急性肺心病的治療

病情急劇，應積極搶救。

一般治療

臥床休息，吸氧，有嚴重胸痛時可用嗎啡5～10mg皮下注射，休克者應慎用。同時補充血容量，糾正休克。抗休克常用多巴胺20mg加入200ml液體中，開始20滴/min，根據血壓進行調節，使收縮壓維持在12kPa（90mmHg）。

溶栓治療

溶栓是藥物將纖維蛋白溶酶原轉變成纖維蛋白溶酶，以溶解血管腔內的纖維蛋白，縮小或消除血栓，恢復栓塞肺血管的血液循環，改善血流動力學和血氣交換，降低病死率。一般新鮮血栓或發病5天內效果最好，在發病2周內亦可採用。通常用於大塊肺栓塞（>2個肺葉）或肺栓塞伴休克者。常規治療方法：首先檢查血常規、血小板、凝血酶原時原時間（PT），激活的部分凝血酶原時原時間（APTT）。若無異常，尿激酶2萬U/kg加入100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，於2h內滴完。每4小時測1次APTT，當其恢復至對照組1.5～2.5倍時，給予低分子肝素鈣溶液0.3～0.4ml皮下注射，2次/d，共7天。

抗凝治療

首選肝素，可防止肺栓塞的復發。具體給藥方法：①連續靜脈滴注法：負荷量為每小時2000～3000U或25U/（kg·h）維持。②間歇靜脈注射法：每小時500U，每8～12小時1次，24h後劑量減半。③間歇靜脈、皮下注射法：5000U靜脈注射，同時1萬U皮下注射，以後每8～12小時皮下注射1次。套用肝素使凝血時間延長1倍或APTT延長至對照值的1.5～2.5倍為所需用的肝素劑量。肝素治療48h後開始口服抗凝藥，常用的藥物為華法林。首次劑量為4mg，以後參考凝血酶原時原時間及活動度調整劑量，凝血酶原活動度維持在20%～30%之間，凝血時間為正常的1.5～2倍，療程3～6個月。

手術治療

手術摘除動脈血栓主要用於大肺動脈栓塞（>50%肺動脈）；患者處於嚴重休克或低氧血症經內科治療不改善；抗凝或溶栓治療有禁忌證，經肺動脈造影證實後均可行手術。

預後

急性肺源性心臟病的病程長短不一，發展較快者於1h內死亡。較慢者可存活達15年之久。這主要取決於是否伴有肺動脈高壓、右心室壓、右心房壓和靜脈壓增高，引起右心室擴大，右心衰竭，以及復發性肺栓塞及慢性肺動脈高壓。文獻報導肺栓塞所致急性肺源性心臟病的自然史、病程及預後，受患者選擇、所用診斷標準，患者入選時的病期及隨訪時間等各種因素的影響，生存率或病死率不盡相同。

許多研究結果表明，肺栓塞所致急性肺源性心臟病的起病急，病死率較高，預後較差。根據文獻資料統計，急性肺源性心臟病的1h以內的病死率達11%，1h以上的病死率8%；病死率2年15%；3年20%；5年28.7%；10年53.8%。肺栓塞所致急性肺源性心臟病患者大多數死於心力衰竭、休克、少數發生猝死，個別死於心律失常或其他原因。心力衰竭死亡者多見急性右心室擴大、右心衰竭、左心衰較少。猝死大部分患者與惡性室性心律失常發作有關。

急性肺心病的預防

積極防止靜脈血栓形形形成或血栓性靜脈炎的發生。術後患者應早日離床，進行適當的體力活動。需長期臥床者應在床上作深呼吸、屈肢或蹬車式運動，並經常翻身或變動體位，以保持靜脈血流通暢。腹帶或繃帶不宜過緊，局部壓迫時間不宜過長，以免阻礙膈肌活動及下肢靜脈回流。及時發現靜脈血栓形形形成和血栓性靜脈炎發生，必要時可口服阿司匹林腸溶片25～50mg，1次/d，予以預防，如已發生可予以抗凝治療。

特別提示

1、吸菸的患者必須戒菸，並遠離吸菸環境，防止被動吸菸

2、應進食蛋白含量高、質量優的食物，原則上應少食多餐，還可適當服一些健胃或助消化藥。

3、不宜進食太鹹的食品，保持足夠的維生素攝入，如綠葉蔬菜、水果。

4、參加適當的體育活動，可提高機體的抗病能力，並可提高肺活量，促進血液循環，有利於改善心肺功能，鍛鍊不宜過分劇烈。

5、生活要有規律，居室環境應保持清潔、通風。冬天應注意保暖，在寒冷季節外出，要戴好帽子、口罩和圍巾，防止冷空氣對呼吸道的刺激。

相關藥品

氧、組胺、嗎啡、多巴胺、凝血酶、尿激酶、葡萄糖、低分子肝素、肝素、華法林、阿司匹林

相關檢查

乳糜微粒、5-羥色胺、血小板活化因子、血清乳酸脫氫酶、凝血酶原時間、凝血時間