心肌損傷標誌物主要有肌鈣蛋白T（troponinT）、肌鈣蛋白I（troponinI）、肌酸激酶同工酶質量（CK-MBmass）和肌紅蛋白（myoglobin）。肌鈣蛋白由3個亞單位組成。
基本介紹
- 中醫病名：心肌標誌物
- 常見病因：心肌損傷
類型,正確選擇,心臟標誌物檢測,
類型
心肌損傷標誌物主要有肌鈣蛋白T（troponinT）、肌鈣蛋白I（troponinI）、肌酸激酶同工酶質量（CK-MBmass）和肌紅蛋白（myoglobin）。肌鈣蛋白由3個亞單位組成，它們各自有獨立的結構和不同的調節作用，心肌肌鈣蛋白在鈣離子參與下調節介導肌動蛋白和肌球蛋白之間的相互反應，從而維持心肌的舒張與收縮。在心肌細胞膜完整時，心肌肌鈣蛋白不會透出細胞膜進入血循環，只有當心肌細胞膜破壞時，肌鈣蛋白才能釋放入血。其血循環中肌鈣蛋白的濃度與心肌受損的程式呈正比，且具有長達15d的半衰期，是回顧性檢測的最佳指標。
CK為細胞內重要的能量代謝酶，分布廣泛，以肌細胞中最多，由二個亞基組成二聚體；CK-MB主要存在於心肌細胞的外漿層，一直是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶，但長期以來用免疫抑制法測定酶活性的干擾因素很多，檢測的敏感性、特異性均大受影響，現由美國心臟病協會和歐洲心臟病協會推薦用化學發光方法測定CK-MB的質量可不受酶活性的影響，直接檢測CK-MB分子的濃度，可更加敏感、特異地為臨床提供幫助。
肌紅蛋白主要存於橫紋肌（心肌、骨骼肌）細胞中，在細胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其為小分子物質（相對分子質量17000～18000），當心肌細胞發生損傷時，Mb是最早進入血液的生物的標誌物，其擴散入血的速度比CK-MBmass或cTnI/cTnT更快。但因肌紅蛋白在骨骼肌中也有表達，故骨骼肌損傷時也可有大量肌紅蛋白釋放，其不具有心肌特異性。
CK為細胞內重要的能量代謝酶，分布廣泛，以肌細胞中最多，由二個亞基組成二聚體；CK-MB主要存在於心肌細胞的外漿層，一直是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶，但長期以來用免疫抑制法測定酶活性的干擾因素很多，檢測的敏感性、特異性均大受影響，現由美國心臟病協會和歐洲心臟病協會推薦用化學發光方法測定CK-MB的質量可不受酶活性的影響，直接檢測CK-MB分子的濃度，可更加敏感、特異地為臨床提供幫助。
肌紅蛋白主要存於橫紋肌（心肌、骨骼肌）細胞中，在細胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其為小分子物質（相對分子質量17000～18000），當心肌細胞發生損傷時，Mb是最早進入血液的生物的標誌物，其擴散入血的速度比CK-MBmass或cTnI/cTnT更快。但因肌紅蛋白在骨骼肌中也有表達，故骨骼肌損傷時也可有大量肌紅蛋白釋放，其不具有心肌特異性。
正確選擇
美國紐約心臟病協會的建議認為，肌紅蛋白是用於心肌損傷的最佳早期標誌物。由於其為小分子物質，在急性心肌梗死（AMI）時可快速入血，故在AMI發生的1.5～6h內，通過動態檢測二次血清肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心肌梗死發生。如第二次檢測值明顯高於第一次檢測值，則具有極高的陽性預報價值；如動態檢測二次測定值間無差異，則具有100%的陰性預報價值，排除急性心肌梗死的可能性。但應注意的是，嚴重休克、嚴重的廣泛性創傷、終末期腎功能不全、心肌炎、急性感染、肌炎或肌病時肌紅蛋白均可能升高。因而應注意與急性心肌梗死進行鑑別診斷。由於肌紅蛋白的視窗時間最短，僅為3～4d，故在疾病發生後該指標不能用於回顧性分析。
cTnI/cTnT被美國和歐洲心臟病協會一致評為是診斷急性心肌梗死的高特異性和高敏感性的確診標誌物。在心肌細胞損傷早期，游離於胞漿內的cTnI/cTnT快速釋放出來，血清/血漿中水平在4～6h升高。隨著肌原纖維不斷崩解破壞，以固定形式存在的cTn不斷釋放，血清/血漿中cTn水平在AMI發生後8～14h達高峰，1～2周后降至正常。由於cTnI/cTnT具用心肌特異性，胸痛發生4h後的患者，可直接採用cTnI/cTnT檢測，其血清/血漿中水平升高具有診斷的特異性，AMI的早期診斷可為患者的治療贏得寶貴時間。對於一直不能通過心電圖改變，又能無臨床典型症狀的微小心肌損傷患者，cTnI/cTnT的檢測是目前的最佳輔助診斷指標。cTnI/cTnT除了用於AMI的早期診斷外，尚可作為臨床溶栓治療後再灌注的監測指標。但也有學者建議，儘管溶栓治療後血漿中的cTnI/cTnT水平因再灌注達到一個新的高峰值，但因其視窗時間較長，不利於區分損傷時的峰值與治療後的峰值，故在溶栓治療前後選用CK-MBmass或肌紅蛋白的檢測作為判斷溶栓後治療效果的實驗室指標可能更佳。只要在溶栓治療開始90min後，CK-MBmass或肌紅蛋白值較治療前升高4倍以上，提示治療有效。因此，cTnI/cTnT在用於確定臨床診斷急性用心肌損傷的準確性、對未及時應診患者的後期回顧性診斷、區別同時有著骨骼肌和心肌損傷時的心肌損傷程度、溶栓治療再灌注的療效評估、心臟手術時對心肌損傷程度和修復的評估都是非常有用的、全新的確診性指標。CK-MBmass檢測的敏感性和特異性都大大高於CK-MB活性（activity），故當沒有開展cTnI或cTnT檢測時，可用CK-MBmass協助臨床診斷，其對於診斷急性冠脈綜合徵和評價心肌損傷程度，以及在敏感性和特異性方面都接近肌鈣蛋白。
cTnI/cTnT被美國和歐洲心臟病協會一致評為是診斷急性心肌梗死的高特異性和高敏感性的確診標誌物。在心肌細胞損傷早期，游離於胞漿內的cTnI/cTnT快速釋放出來，血清/血漿中水平在4～6h升高。隨著肌原纖維不斷崩解破壞，以固定形式存在的cTn不斷釋放，血清/血漿中cTn水平在AMI發生後8～14h達高峰，1～2周后降至正常。由於cTnI/cTnT具用心肌特異性，胸痛發生4h後的患者，可直接採用cTnI/cTnT檢測，其血清/血漿中水平升高具有診斷的特異性，AMI的早期診斷可為患者的治療贏得寶貴時間。對於一直不能通過心電圖改變，又能無臨床典型症狀的微小心肌損傷患者，cTnI/cTnT的檢測是目前的最佳輔助診斷指標。cTnI/cTnT除了用於AMI的早期診斷外，尚可作為臨床溶栓治療後再灌注的監測指標。但也有學者建議，儘管溶栓治療後血漿中的cTnI/cTnT水平因再灌注達到一個新的高峰值，但因其視窗時間較長，不利於區分損傷時的峰值與治療後的峰值，故在溶栓治療前後選用CK-MBmass或肌紅蛋白的檢測作為判斷溶栓後治療效果的實驗室指標可能更佳。只要在溶栓治療開始90min後，CK-MBmass或肌紅蛋白值較治療前升高4倍以上，提示治療有效。因此，cTnI/cTnT在用於確定臨床診斷急性用心肌損傷的準確性、對未及時應診患者的後期回顧性診斷、區別同時有著骨骼肌和心肌損傷時的心肌損傷程度、溶栓治療再灌注的療效評估、心臟手術時對心肌損傷程度和修復的評估都是非常有用的、全新的確診性指標。CK-MBmass檢測的敏感性和特異性都大大高於CK-MB活性（activity），故當沒有開展cTnI或cTnT檢測時，可用CK-MBmass協助臨床診斷，其對於診斷急性冠脈綜合徵和評價心肌損傷程度，以及在敏感性和特異性方面都接近肌鈣蛋白。
心臟標誌物檢測
大量研究表明，與中心實驗室相比，床旁分析儀檢測周轉時間有巨大的優勢。這種優勢非常重要，因為一般來說，心臟標誌物應在60分鐘內（一般情況為30分鐘內）做出診斷。世界各國的國家技術評估委員會指出，床旁檢測可改善患者分流。有效地分流患者所降低的費用可與將免疫檢測轉入急診科的成本相抵消。
為了更好地理解如何套用床旁檢測將會改變實驗室工作者和事實上開展檢測的護士和臨床醫生的工作關係，在臨床決策（CDM）過程中進行胸痛的診斷時考慮那3個醫療專業團隊（護理，臨床醫生和實驗室）的不同功能是很重要的。
1.實驗室的檢測診斷
在已經建立的實驗室系統，所有的診斷和病理檢測，質量保證和臨床數據的管理都是由實驗室工作人員操作的，床旁檢測通常完全不用。臨床醫生通常提高病人診斷檢測的需要，護理人員通常進行樣本的收集，包括放血，和送到實驗室的病人條形碼標記和需要檢測檔案的安排。然後實驗室的工作人員收到這些病人的樣本和檢測要求，登錄並安排這些到達的患者樣本，如有必要，在分析之前預處理。然後與內在和外周的控制和參考標準材料的並行下樣本會被大吞吐量的臨床分析機分析。接著檢測結果會被實驗室工作人員通過質量保證檢查，並在被登錄上實驗室信息管理系統（LIMS）前由實驗室主任批准。然後當病人的檢測結果可以從LIMS上得到時，臨床醫生和/或護理人員會通過電話或者郵件被提醒。通常，實驗室檢測的周轉時間（TATS）在45分鐘到3小時的範圍內。
護理工作者在合適時和與臨床團隊討論後會更新病人的檢測結果，這個團隊會做出改變病人的治療方案，決定病人入院，出院或者需要額外檢測和治療而轉診的決定。
2.急診室的診斷檢測
快速病人診斷在緊急醫療和急診用藥上有特定的價值，就像送到急診室懷疑急性心肌梗死的胸痛病人。在NHS急診室開展的胸痛評估的標準方法已經在圖2中顯示。包括病人觀察和監察在內的診斷方案至少需要12小時的持續時間。實驗室開展心臟標誌物的檢測，根據急診室症狀開始有兩個時間間隔，第6和12小時。然後根據病人的危險程度分成3種類型：低，中或高風險或者需要更進一步的治療和檢測，在全科醫生(GP)監督下入住心臟監護病房（CCU）或者出院回家。既然床旁檢測不會在此方案中部署，日常醫療護理專業的工作關係和CDM是不會受到影響。典型的病人在急診室的留院時間範圍為12-24小時。於是，在這個方案下正在診斷的病人在臨床和護理時間和資源上達到了一個很大的需求。
