手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,述評,
手術名稱
弓狀軟骨複合胸筋膜皮瓣喉氣管成形術
別名
弓狀軟骨複合胸筋膜皮瓣喉氣管重建術
分類
耳鼻喉科/喉手術/瘢痕性喉狹窄手術/喉氣管成形術
ICD編碼
31.7918
概述
在Lejeune的開溝法基礎上採用弓狀軟骨複合筋膜皮瓣一期喉氣管重建術取得良好效果。其優點是一期成形，帶蒂筋膜皮瓣血供好，肋軟骨修成氣管環的弓狀插入移植皮瓣的皮下組織內容易成活，並起支架作用。
適應症
弓狀軟骨複合胸筋膜皮瓣喉氣管成形術適用於：
1.嚴重喉氣管瘢痕狹窄。
2.喉氣管前壁缺損。
術前準備
1.詳細了解病情，進行全面查體，包括心、肺、肝、腎功能等檢查。
2.間接喉鏡、直達喉鏡及纖維氣管鏡檢查，了解喉氣管內瘢痕狹窄部位、範圍、程度及軟骨缺損情況。
3.攝喉正側位X線片或CT掃描了解瘢痕狹窄部位、程度、範圍及軟骨缺損情況。
4.氣管切開術 一般慢性喉狹窄多已行氣管切開術，若未做者，可先做低位氣管切開，然後再進行成形術。
5.氣管內分泌物培養及細菌藥物敏感試驗。
6.頸部及胸部備皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
8.做好解釋工作，使病人了解瘢痕狹窄治療是困難的，可能發生併發症、發聲質量不好、術後誤咽，及可能須再次手術等。
麻醉和體位
全身麻醉。
仰臥位，肩下墊小圓枕，使頭向後仰伸。
手術步驟
1.自右胸部取一側帶軟骨膜肋軟骨一塊，修剪成2或3條弓形軟骨備用。
2.切口 分直切口與U形切口：
（1）直切口：於頸前正中，上起舌骨下緣，下達胸骨上切跡上1～2cm，垂直切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，將皮膚向兩側分離。
（2）U形切口：距胸骨上切跡上2cm做U形切口，兩側到胸鎖乳突肌內緣，甲狀軟骨平面，切開皮膚、皮下組織達頸闊肌，自頸闊肌向上分離達舌骨，用無菌棉墊覆蓋頸闊肌，外面縫合幾針，然後連同頸闊肌向上固定於舌骨上。
3.修復喉氣管前壁瘺口及喉氣管狹窄 先將頸前喉氣管瘺口周圍皮膚切開，向兩側略分離，然後，自正中裂開喉氣管前壁，黏膜下切除瘢痕組織，放入支撐器。
4.製備帶蒂胸筋膜皮瓣 按喉氣管前壁瘺口大小，在左上胸部畫一塊略大於瘺口的皮膚畫線，用矯形刀沿畫線切開皮膚，用血管鉗沿皮膚切口向外分離皮下組織約0.5～1cm寬（即移植的皮瓣其皮下組織要比皮膚寬0.5～1cm）。然後自皮下筋膜層分離皮瓣，保留頸側的筋膜為蒂不分斷，分離到帶蒂皮瓣能翻轉到喉氣管前壁止。分離筋膜時注意保護血管，使皮瓣有良好血液供應。
5.插入肋軟骨 自帶蒂胸筋膜皮瓣的皮下用血管鉗穿2～3個隧道。將備好的弓狀肋軟骨兩端各穿一條絲線，用血管鉗將肋軟骨自皮下隧道牽引出，使軟骨弓朝皮下組織，用絲線將兩端隧道口各縫合一針，防止軟骨脫出。
6.移植複合軟骨皮瓣建立喉氣管前壁 將帶肋軟骨的帶蒂筋膜皮瓣皮膚面朝喉氣管腔，覆蓋到喉氣管前壁瘺口處，用細絲線將皮膚與喉氣管瘺口皮膚完全縫合，線結朝管腔外，將插入的肋骨位置放好，使軟骨弓朝外，將軟骨兩端的絲線與周圍組織縫合使軟骨固定好，再用腸線將移植瓣的皮下組織與周圍組織縫合。生理鹽水沖洗傷口，放引流條。
7.修復移植皮瓣的創面 根據喉氣管前壁移植的皮瓣創面大小，自右肩胸部做“⌒”形切口，自皮下充分游離，將右肩胸部的皮瓣向上推移，覆蓋到喉氣管前壁移植的皮瓣創面上，然後將其皮下組織與軟骨複合移植皮瓣的皮下組織用絲線縫合，再縫合皮膚。最後兩側上胸部取皮區的創面採用游離胸壁皮下組織，拉攏切口予以縫合。
8.放置的矽膠管於術後2～4周取出。
術中注意要點
1.分離筋膜瓣時要注意保存血管，保證皮膚供血。
2.弓狀軟骨插入皮瓣後，將弓朝皮下組織用絲線與周圍組織縫合固定。
3.喉氣管腔內放直矽膠管，頸前無氣管切開口，可以減少感染機會，但術後護理要特別加強，預防窒息。
術後處理
1.特護 觀察呼吸、脈搏、血壓至麻醉清醒，並預防窒息。。
2.全身套用抗生素。
3.換藥 第2天去引流條，每天換藥，注意切口有無感染，一旦有感染應及時處理，否則將導致手術失敗。
述評
1.呼吸困難喉或窒息 氣管腔內放直矽膠管，頸前無氣管切開口，可以減少感染機會，但術後護理要特別加強，預防窒息。
2.切口出血 應打開切口找到出血點止血。
3.皮下氣腫 切口縫合不嚴。
4.喉氣管腔內肉芽增生 喉氣管形成術縫合口處有時可生長肉芽。支撐器頂端不光滑，也可磨損而生長肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，並形成新的瘢痕狹窄。一般於拔除支撐器後均應行直達喉鏡、支氣管鏡或纖維支氣管鏡檢查，如發現有肉芽可用咬鉗咬除。
