帶血管蒂腓骨瓣移植下頜骨重建術

帶血管蒂腓骨瓣移植下頜骨重建術用於下頜骨腫瘤的手術治療。 自Taylor（1975）採用吻合血管的腓骨移植修復脛骨缺損以來，學者們對游離腓骨移植進行了研究，並套用於四肢長骨缺損的修復。但是，用其修復下頜骨缺損者，國內少有報導。從1990年12月起，我們在國內首先採用吻合血管的腓骨瓣或腓骨骨肌皮瓣游離移植一期修復下頜骨缺損或骨與軟組織缺損獲得成功，下頜骨的功能與外形恢復良好。

基本介紹

• 中文名：帶血管蒂腓骨瓣移植下頜骨重建術
• 外文名：吻合血管的游離腓骨瓣移植下頜骨重建術
• 分類：口腔科/口腔頜面部腫瘤手術
• ICD編碼：76.4108

手術名稱

帶血管蒂腓骨瓣移植下頜骨重建術

別名

吻合血管的游離腓骨瓣移植下頜骨重建術；血管化游離腓骨瓣移植下頜骨重建術；吻合血管的腓骨瓣游離移植下頜骨重建術；吻合血管的游離腓骨瓣移植下頜骨重建術；吻合血管的腓骨皮瓣游離移植下頜骨重建術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/下頜骨腫瘤手術/下頜骨切除立即植骨修復術

ICD編碼

76.4108

概述

下頜骨腫瘤大範圍切除的修復，學者們在吻合血管的自體骨移植方面作了不少研究工作，其優缺點各異。我們認為，較理想的自體骨移植材料應是：移植骨不發生吸收或骨的爬行取代過程；有合適的寬度和厚度，能承受咀嚼壓力；有直接供應移植骨的血液循環，抗感染力強；骨移植後，能較滿意地恢復其外形；供區的併發症少。吻合血管的游離腓骨移植基本符合上述要求，其優缺點是：①與吻合兩組血管的髂骨瓣移植相比，創傷較小，併發症少。特別是單純切取腓骨瓣，只要操作正確，幾乎沒有併發症。腓骨是小腿兩根管狀骨中功能次要者，既不參加膝關節的組成，又不影響支持體重的作用。上3/4段只是肌肉的附著部位，作為供體取走之後，對小腿負重功能無多大影響。我們對切取腓骨的14例病人隨訪6～9年，觀察踝關節功能以及對踝關節X線片進行雙側比較分析，均未見異常。②腓動脈位置相對恆定，容易尋找，其主幹與骨幹平行，有足夠的游離度，它可保證在上3/4骨段內所截取的腓骨都有足夠長度（4～6cm）的血管蒂用於血管吻合。此外，腓動脈通過分出的滋養動脈與弓狀動脈構成血管網，因而移植的腓骨瓣血供豐富，成活率高。③受區與供區相距甚遠，將病人置於仰臥位的條件下，即可由兩組手術人員同時進行手術。④作為管狀的腓骨，其直徑的均值為1.2cm，用以替代下頜骨，其厚度是足夠的。但因其高度不足，植入手術中往往要將骨瓣上移而後固定，致使術後移植骨的下緣與下頜骨下緣不在同一水平線上。另考慮本手術仍有一定創傷，在適應證的選擇上，對頜骨缺損在10cm以上者，才用此法。

腓骨位於小腿外側，較脛骨長而細。成人的腓骨全長為32.58±2.26cm，用作骨移植的長度可達25cm。因此，它可用來修復下頜骨任何部位的大型骨缺損。腓骨的上端是腓骨小頭，在骨移植的過程中，它可用來替代下頜骨的髁狀突。腓骨下端的膨大部分形成外踝，其內側關節與距骨相接，是踝關節的重要組成部分。臨床上切取腓骨作為移植材料時，必須保留其下1/4，以確保踝關節的穩定。腓骨是高密度的管狀皮質骨，它有足夠的強度用以承受咀嚼壓力，故手術不需設計金屬支架作內固定。腓骨有前、後、內、外四個緣（嵴），其中以前緣（嵴）最為突出，因而腓骨的橫斷面近似三角形，故臨床上設計將其前緣（嵴）作為齒槽突，以利日後托牙修復的固位。

腓骨的血供主要為腓動脈，它起於脛後動脈，其外徑為3.7±0.9mm，有1～2條靜脈伴行。腓血管的管徑比受區的頜外動脈、面前靜脈稍粗，但仍利於吻合。腓動脈主幹與腓骨幹平行，一般情況下，它分出1～3支滋養動脈和1～5支弓狀動脈，前者90%以上位於腓骨的中、上2/3骨段，經腓骨滋養孔而入骨髓腔；後者集中於腓骨的中段，沿腓骨體呈節狀排列，分布於骨表面的骨膜及肌肉，也謂肌-骨膜血管。因而腓骨的中、上段是較為理想的供骨材料，即使為塑形需要而將腓骨截成3～4段，只要操作得當，從整體上保留與骨幹相連的軟組織和骨膜，仍然不影響其血供。

適應症

帶血管蒂腓骨瓣移植下頜骨重建術適用於：

1.下頜骨臨界瘤或良性腫瘤手術切除後，有10cm以上骨缺損需立即修復者。

2.下頜骨外傷（尤其是火器傷）造成10cm以上骨缺損需一期修復者。

3.下頜骨放射性骨髓炎，其受區有輕度慢性感染灶存在的病人，在手術切除病灶後，其下頜骨缺損需立即重建者。

禁忌症

1.年老體弱的下頜骨腫瘤病人，難以承受此種手術者。

2.下頜骨臨界瘤嚴重感染或放射性骨髓炎傷口流膿未得到控制者。

3.因全身疾病，或心、肺、肝、腎之一功能不全，不能耐受全麻手術者。

4.口內軟組織缺損範圍較大，不能將口內黏膜直接拉攏縫合或不能轉口內黏膜瓣修復者，宜選用其他手術方法。

術前準備

1.作好全身檢查，了解心、肺、肝、腎功能；了解供區移植骨段是否正常；受區可供吻合的血管條件是否良好；準備顯微外科手術器械。

2.詳細檢查和預測受區的骨缺損量，為供區手術切取腓骨的長度提供依據。

3.全口潔牙，清除腫瘤附近的污物；預先取模做好帶翼導板；製備相應部位的牙弓夾板，或預備相應部位的齒間小環，為術後的頜間牽引或結紮固定做好準備。

4.備足量全血。

5.術前1～2d套用抗生素。

麻醉和體位

1.經鼻腔氣管內插管全麻。採用帶氣囊的導管或用長紗布條填塞咽腔，以防誤吸和利於吸出氣管、支氣管內的分泌物和血液。

2.取仰臥位，頭後仰並偏向健側，患側背部稍加墊，此體位利於受區的手術進行；供區側大腿內收，髖、膝關節屈曲及小腿內旋位。受區和供區兩組手術可同時進行，亦可分開進行。

手術步驟

受區的準備

①按臨床無瘤原則切除下頜骨腫瘤；對於外傷病例要進行徹底清創；對於放射性骨髓炎的病例，在手術適應證範圍內徹底清除病灶。②解剖出用以接受供區血管吻合的頜外動脈與面前靜脈。③嚴密關閉口內黏膜傷口。④在宿主骨殘端的外側造成1.5cm×2cm之新鮮骨創。

腓骨瓣切取

①手術切口：手術切口從腓骨小頭後側起，向前至腓骨頸，再沿腓骨外側向下延伸至所需長度，但不可超過下1/4。移植骨需包括排骨小頭時，則切口可延伸到膕窩部。②顯露血管和神經：切開皮膚及小腿筋膜，首先在股二頭肌腱內後緣找到腓總神經，予以保護。沿腓骨長肌與比目魚肌的間隙分開此二肌，在腓骨小頭及腓骨後面切斷比目魚肌起點，必要時可切斷部分腓腸肌外側頭。肌肉拉向內側，在腱弓處即可找到發自脛後動脈的腓動脈及其伴行靜脈。沿腓血管向下分離，注意保留進到腓腸肌、比目魚肌及腓骨的血管支。分辨出腓骨滋養血管，予以保護。③切取腓骨：在腓骨上下選好截骨平面，用線鋸（或電鋸、氣動鋸）切斷腓骨。若骨段包括腓骨小頭時，也應同時將腓骨小頭從脛骨的關節面處離斷。如此處理後，腓骨可被推向前、後方，便於顯露腓骨周圍組織，有利於切斷肌肉和骨間膜的操作。為保證移植腓骨段的血供，最好保留骨膜及附著其上面的部分肌肉，使游離之腓骨有約0.5～1.0cm厚的一層肌肉鞘或袖。切斷的肌肉包括在腓骨小頭及腓骨外側面的腓骨長肌（注意勿損傷腓淺神經）、部分腓骨短肌，前面的伸長肌以及其後側面的屈長肌和內側面的脛後肌。若移植骨段帶腓骨小頭時，應切斷附著其上的股二頭肌腱。離斷上脛腓關節時勿損傷脛前動、靜脈。④腓骨游離後，於腓骨下端截骨平面處結紮切斷腓血管，而腓血管的上端則暫予保留，待受區準備就緒後再切斷。未切斷血管前，可觀察已游離的腓骨段上的肌肉斷面、骨膜及骨髓腔有無出血，以檢驗腓動脈及腓骨血液循環情況。切取的帶血管蒂的腓骨不灌洗。供骨區的小腿切口可直接縫合，放置橡皮引流條。

腓骨瓣塑形

在離體條件下進行骨瓣塑形，於預定截骨線處分開少量軟組織。在成形頦部時，於植入骨瓣內側作楔狀切骨少許；在成形下頜角時，於植入骨瓣的上方作楔狀切骨少許。切骨的深度以剛能切透對側的皮質骨為度。從整體上保留骨瓣的外側、下方與骨膜相連的軟組織，以保證血供。此後，將骨瓣彎曲塑形，分別於截骨線處用不鏽鋼絲結紮固定。將已塑形腓骨瓣的一端或兩端內側形成梯狀（半管）骨創1.5cm，與宿主骨殘端外側骨創相貼附，鑽孔用不鏽鋼絲結紮固定，腓動脈與頜外動脈吻合，腓靜脈與面前靜脈吻合。

術中注意要點

1.切取腓骨時不用止血帶，以便於解剖血管。特別是靜脈，無血液充盈時最易損傷。如果使用了止血帶，術中要特別注意勿損傷靜脈；在縫合供區傷口之前，一定要先放鬆止血帶，認真檢查傷口內的出血點，徹底結紮止血，放置引流條。

2.腓骨的上部3/4僅為肌肉的起點，對下肢的負重與穩定影響不大，均可供移植用。故切取腓骨的長度，上段可包括腓骨小頭，但腓骨下端的遠側1/4必須保存，以保持踝關節的穩定性。

3.腓總神經必須首先分離並予以保護，特別是在切取包括腓骨小頭的游離腓骨時更應注意保護。當切斷腓骨頭外側的腓骨長肌時，應注意保護腓淺神經支。

4.離斷脛腓關節時，注意不要損傷脛前動靜脈。因脛前血管正從脛腓關節稍下的骨間膜孔穿出達小腿前外側，並沿骨間膜前面下行。必要時可先顯露出脛前血管，予以保護後再離斷脛腓關節。

術後處理

帶血管蒂腓骨瓣移植下頜骨重建術術後做如下處理：

1.術後當日要嚴密觀察生命體徵，特別是要保持呼喚道通暢。

2.注意觀察傷口出血情況，強調保持傷口引流通暢。一般情況下，傷口保持引流72h，特殊情況下，要延長引流條的放置時間，以將傷口內的滲出物徹底引流出來。

3.在術後3d內，尤其要注意觀察供區傷口的疼痛發展情況以及小腿腫脹情況，注意觀察供區小腿皮膚的顏色、張力，是否有水皰發生以及足背動脈的搏動情況，警防筋膜間隙綜合徵的發生。

4.按顯微外科手術後的要求投給藥物，保持病房的室溫和室內空氣的濕度，嚴密觀察受區頜外動脈的搏動情況（複合組織瓣移植，要觀察移植皮瓣的顏色），以防血管危象的發生。

5.手術後第2天，將術前準備好的牙弓夾板或齒間小環用以施行頜骨牽引或頜間結紮，使頜間固定制動可靠。術後3～4周拆除頜間固定，用帶翼導板維持正常咬合關係。

6.術後給予鼻飼7～10d，要保證足夠的營養成分和飲食量，不要只寄希望於輸液。與此同時，每天要定時沖洗口腔，保持口腔內環境的清潔。

7.術後套用廣譜抗生素，以防傷口感染和肺部併發症的發生。

併發症

吻合血管危象

發生血管危象的常見原因有受區術前接受放療後血管質量差；吻合血管的技術操作不熟練；供瓣的靜脈回流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要認真選擇受區血管質量（含管徑大小的適宜）。一般說來，一側中、上頸部可有2～3對管徑大小相似的動、靜脈可以選擇，特殊情況下，可以在遠離受區的對側去選擇血管。熟練的吻合技術，無損傷的操作，再配合以術後的精心護理，是血管吻合成功的關鍵。一般認為，骨肌皮瓣出現血管危象後難以挽救，但是，由於本手術的受區和供區血管口徑都相對較粗，血管危象只要早期發現，及時得當的處理，仍有搶救成功的希望。如果採用皮瓣面積較大，最好是在吻合1條動脈的同時，吻合2條靜脈。

受區的感染

受區術前放療致局部軟組織血運差；惡性腫瘤行聯合根治術的手術創傷大、手術時間長；植骨區與口腔內交通；術後傷口滲出物多，未能得到徹底引流等，均可導致感染的發生。受區發生感染後，直接威脅到移植組織瓣的成活。處理這一併發症的關鍵是早期發現，在口外頜下或頦下區建立通暢的引流。對於植骨區與口腔內交通者，要設法關閉口內交通口。有的病例要進行局部刮治，必要時拆除骨縫合的不鏽鋼絲。可以通過口外的引流口用抗生素稀釋液和1%雙氧水交替沖洗。在局部治療的同時，周身加用廣譜抗生素。如此處理，絕大多數病例的移植皮瓣不會壞死，移植的骨瓣也不致取出。

供區的感染

供區發生感染者主要是因為局部無效腔過大，滲出物未得到徹底引流所致。個別病例由於切取皮瓣面積大，在張力大的情況下強行縫合所致。供區感染的預防是術後加壓包紮，不過早地拔出引流條。一旦發現有感染，首先是建立通暢的引流，通過換藥而愈。

術後肺炎

此種手術創傷大、手術長，加之術中的出血和唾液積於口腔內，容易造成誤吸，致使術後發生肺炎。預防術後肺炎發生的措施是：①麻醉插管後，氣囊內充氣或填塞咽腔要安全可靠；②術畢拔管之前，要儘量吸出氣管內的分泌物或誤吸物；③術後給予霧化吸入，鼓勵咳出黏痰；④術後定時給病人翻身、拍打胸、背部。一旦發生肺炎，則要加強廣譜抗生素的用量，適當控制輸液量，胸部用超短波物理治療。