帶血管蒂空腸間置術

帶血管蒂空腸間置術是一手術名稱，適用於高位病變，需要在下咽部或頸部作吻合者等。

手術名稱

帶血管蒂空腸間置術

別名

帶蒂空腸間置術；空腸帶蒂移植代食道術；空腸帶蒂移植代食管術；帶血管蒂空腸移植代食管術

分類

胸外科/食管手術/食管惡性腫瘤（食管鱗狀細胞癌和胃食管結合部腺癌）的手術治療/空腸代食管術

ICD編碼

42.5301

概述

空腸本身疾病較少，手術併發症相對少，術後移植空腸段的蠕動功能良好。其缺點為空腸可用的長度與對酸的抵抗力不如結腸。

適應症

帶血管蒂空腸間置術適用於：

1.高位病變，需要在下咽部或頸部作吻合者。

2.過去曾作過胃切除或結腸切除手術，或結腸本身有較廣泛的病變不能用於重建食管者。

禁忌症

1.過去曾作過空腸切除手術。

2.曾因炎症或手術致腹膜腔有廣泛粘連者。

術前準備

1.按食管癌開胸手術準備營養條件。

2.如系良性病變而患者營養較差者應先作胃造瘺術改善營養。

麻醉和體位

1.右胸前外側、腹部及頸部徑路。仰臥，右肩下墊高15°，皮膚消毒範圍包括左頸部、前胸腹部和右前臂，將右上肢用無菌手術巾包紮置於手術台上，分別顯露頸部、右前胸部及腹部切口。

2.不經胸徑路。仰臥，皮膚消毒範圍包括左頸部、胸部及腹部，鋪無菌手術巾後顯露左頸部及腹部切口。

手術步驟

1.需要切除食管者，經右胸前外側、頸部及腹部切口。不切除食管者經左頸部及腹部切口。

2.胸部組開胸後結紮切斷奇靜脈，切開縱隔胸膜，由腫瘤上下方分出食管，各用一條紗帶向外牽引，分離腫瘤左側及後側的粘連，向上至頸根部，向下至食管裂孔。由膈肌上方2～3cm平面將食管鉗夾切斷，遠端用中號絲線貫穿縫扎後再包埋一層，近端用絲線貫穿縫扎後用陰莖套保護。

3.胸部組繼續作左頸部斜切口，顯露出食管，經胸部切口將頸根部食管完全游離後，可經頸部切口將食管提出。

4.腹部組作腹部正中切口，游離空腸系膜，在切斷血管以前仔細檢查近端30～40cm的空腸，在十二指腸空腸懸韌帶的遠側找到一級血管弓的第一支空腸動脈和靜脈予以保留，以保證近端空腸的血供。將原發弓上第2、3、4支空腸血管找出，用血管鉗夾住15min，觀察血供情況，如在靠近腸壁處仍能看到小動脈搏動，說明血供良好，可將夾過的血管切斷，並由距Treitz韌帶30cm處將空腸切斷。切斷腸管前忌用腸鉗夾持，防止損傷微小血管。縫合斷端。

5.將腸段提至胸前壁檢測其長度，一般此時腸管的長度均不足達到頸部，因此必須繼續游離。限制腸管長度的因素為腸系膜上血管外的腹膜和輻射狀的血管弓，前者在限制腸管長度方向起著一種“包裝”作用，因此，對包繞血管的腹膜、淋巴組織及神經纖維均須仔細剝離切斷。

6.二級血管弓上的腹膜可在數處作放射形切開。在一處或兩處切斷二級弓不僅可以十分有效地增加腸管長度，而且可以明顯地減少腸段的紆曲程度。在切斷二級弓以前必須仔細進行測試。

7.取得長度足夠的腸段以後將腸段的遠側端切斷。在橫結腸系膜及胃結腸韌帶上作一切口。將腸段由此切口中提出。選擇胸骨後途徑時由腹部及頸部打通胸骨後間隙；選用皮下通道時用銳剝離法在胸前皮下作一個寬5cm的皮下通道與切口通連。

8.將腸段提至頸部，如色澤良好，即可作食管空腸或下咽空腸吻合術，吻合為單層間斷縫合。腹部組繼續完成空腸胃吻合術，端側空腸空腸吻合術及幽門成形術。

術中注意要點

1.決定腸管存活能力的因素首先是靜脈引流，其次才是動脈血供，因此必須特別注意腸段在通過胸骨後間隙或皮下隧道時周圍的鬆寬程度。皮下通道在近頸部時容易狹窄，血管蒂在經過腹膜切口時容易受壓。術畢縫合腹膜時切忌過緊。

2.切除胸骨劍突，以消除對腸段走行的障礙。

3.肝臟有時可能妨礙空腸。如果將肝圓韌帶切斷，將韌帶的肝側縫合在胸骨下端，肝切跡可呈現為腸段經過的自然途徑。

4.將腸段送經胸骨後間隙或皮下通道時，必須少用牽拉，多用推送之力，注意腸系膜不能扭轉。

5.如對腸段的血供及存活力有懷疑，可選擇胸前皮下通道，將腸段遠端由頸部切口中提出，食管由頸部切口中提出留有足夠的長度後切斷，作頸部食管造口術及空腸造口術而不予吻合，觀察2周后確定腸段存活已無疑問，再與食管作二期吻合。

術後處理

1.禁食。

2.常規使用抗生素。

3.胃造口管及鼻導管持續吸引。

4.待胃腸蠕動功能恢復，可開始經十二指腸飼食管注入全流食，逐日增加注入量，直至術後2周確定無頸部吻合口瘺時可以開始經口進全流食。再過1周后如一切順利，可將胃造口管及十二指腸飼食管拔除。

併發症

1.頸部吻合口瘺 多發生於術後4～10d，患者發熱，頸部切口局部發紅並有壓痛，按壓吻合口周圍可聞水泡聲，此時應將切口縫線拆除4～5針，分開頸闊肌，顯露吻合口，傷口有時有帶泡沫的分泌物逸出，口服亞甲藍將有藍色液體自傷口漏出。

2.腸梗阻 多為術後腸粘連所致，患者有陣發性腹痛，腸鳴音亢進，腹部X線檢查可見多發性氣液面。處理應先試用保守療法。如無效可考慮開腹探查手術。

3.聲帶麻痹 為游離頸段食管時損傷喉返神經所致。

4.氣胸 常由於打通胸骨後間隙時損傷胸膜所致，大多數可用穿刺排氣解決。