帶血管同種異體脾移植術

別名

帶血管自體脾移植術；帶血管脾移植術

分類

普通外科/脾臟的手術/脾移植術

編碼

41.9402

概述

1910年，Carrel首先報導了帶血管蒂的全脾移植術，但效果不佳，此後中斷近半個世紀未見報導。近20年來，隨著保脾手術的興起，脾移植得到了較為迅速的發展。帶血管脾移植可分兩類，即帶血管自體脾移植術和帶血管脾移植術。

脾臟（Spleen）在種系發生過程中是出現較早的器官，當胚胎髮育至第5周（8mm）時，由背側胃系膜中的間質沿向左側分化形成脾臟。成人脾重100～200g，長12cm，寬6～7cm，厚3～4cm。脾深居於左上腹，位於膈肌之下，其前、側、後方均有肋骨保護，正常脾臟在肋緣下不能觸及。脾形似咖啡豆，質軟而脆，呈藍灰色或紅紫色。脾有兩面，背外側凸面緊貼肋骨和側腹壁，內凹面中央為脾門，是脾血管和神經進出脾臟並構成脾蒂的所在。脾前緣有切跡，數目不定，後緣鈍圓。脾臟所處的位置與其所含的血量以及胸廓的形狀有關，正常脾臟的上極位於第9～11前肋的背後，瘦長體型較矮胖者脾臟所處的位置略深，這對於選擇脾臟手術的切口有一定的意義。

脾臟除脾門區及接近胰尾的部分外，幾乎全為腹膜所覆蓋，形成3個腹膜反褶，共同構成小網膜囊。腹膜反褶又稱韌帶，其中脾膈韌帶（phre-nicolienal ligament）位於脾臟的左側和小網膜囊後壁的外側部分，脾膈韌帶自膈肌下面伸延至脾門並包繞胰尾，包含著所有脾臟血管和左胃網膜動脈（left gastroepi-ploic artery）的起始部，最後向下與脾結腸韌帶連線，這部分包括有脾臟大血管和胰尾的脾膈韌帶，又稱脾胰韌帶（splenopancreatic ligament）。當胚胎髮育期，脾血管和胰腺均與後腹膜間隙的後壁相固定，僅有胰尾和脾血管的遠端是游離的，此即胰尾與脾臟能夠同時移動的原因。胰尾常伸入脾蒂，緊貼脾門，在行脾切除術鉗夾處理脾蒂時，常易損傷。在胃大彎和脾門之間由一薄層漿膜連線，稱脾胃韌帶（gastrolienal ligament）構成小網膜囊的腹側面，其近側部分有胃短動、靜脈，遠側有左胃網膜動脈通過。該韌帶的上段往往較短，使脾臟上極與胃底大彎側十分靠近，手術切斷此韌帶時易損傷胃壁。第3個韌帶是連線結腸脾曲與脾下極的脾結腸韌帶（lienocolic ligament），其上方與左腎前後腹膜相連線處又有脾腎韌帶。脾臟的位置不僅由上述韌帶固定，而且還受到鄰近臟器及膈結腸韌帶（phrenicocolic ligament）的支撐，後者連線著膈肌與結腸脾曲，像一個吊床承托著脾下極。在脾周諸韌帶中除含有脾動、靜脈，胃短動、靜脈和胃網膜左動、靜脈以外，較少有其他血管，但當存在門靜脈高壓時，往往出現廣泛、豐富而擴張的側支血管，手術分離或切斷時容易引起嚴重的滲血。

脾動脈是腹腔動脈最大的分支，一般向左呈弓形走向，偶見呈螺旋形行走於胰腺的上緣。脾動脈沿途發出較大較多的分支至胰體和胰尾，稱胰大動脈（pancreatic magna artery）和胰尾動脈（pancreatic caudal artery）。脾動脈在距脾門2～6cm處分出左胃網膜動脈後，即分為上、下2支或上、中、下3支，再分為二級或三級分支進入脾門。脾動脈除主幹發出的分支外，尚可有1支獨立的上極動脈和下極動脈，前者常發自脾動脈的胰段，後者可由胃網膜左動脈或脾動脈的下支發出。根據脾動脈分支情況，可將脾臟劃分為2～3個葉和上極段、下極段2個段。脾上葉或上極動脈又有數目不定的分布到胃的胃短動脈分支，最遠有分布到大網膜的小分支。脾動脈分支進入脾實質後為節段動脈，它進而分為小梁動脈，最後形成終末動脈。Dixon根據脾動脈的分布情況將脾實質由內到外劃分為脾門區、中間區和外周區3個區帶，當脾損傷時可採用不同的止血技術。外周區僅有小動脈和血竇，淺表的脾損傷用局部止血方法即能控制出血；中間區較深在的損傷需採用結紮、縫合、紅外線或雷射凝血技術；而影響到脾門區的撕裂傷或切割傷，因涉及到較大的血管，則必須予以縫合結紮，僅用局部止血藥物、黏合劑或光凝止血技術是無效的。

脾靜脈血由各脾段的靜脈直接在脾門的後方匯合形成的脾靜脈回流，大的靜脈在脾動脈的遠端和胰腺的背側走行，收集胃短靜脈、左胃網膜靜脈以及胰腺和十二指腸靜脈的回血。當脾靜脈加入腸系膜下靜脈後，再與腸系膜上靜脈匯合形成門靜脈的主幹。

脾臟的神經來自腹腔神經叢的交感神經，是伴隨著脾動脈分布到該器官的，雖然在某些動物中已確認脾臟含有副交感神經，但在人類中尚未得到證實。

脾門存在有區域淋巴結（regional lymph node），其淋巴管與位於胰腺上緣的淋巴管共同走行，約在第1腰椎水平匯入鄰近主動脈右側的乳糜池。

脾臟表面有結締組織的包膜，內含彈力纖維組織和少量平滑肌組織。包膜結締組織向脾臟內部延伸，形成粗細不等的條索狀脾小梁，構成脾的支架，將脾實質分成許多小葉。脾的血管、神經、淋巴管經脾門沿著脾小梁進入脾內。脾實質分為白髓和紅髓。白髓由動脈周圍的淋巴鞘，又稱淋巴索和淋巴濾泡，或稱脾小結構成。淋巴鞘的結締組織網內主要含T淋巴細胞，偶見B淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞，而不含紅細胞。脾小結主要含B淋巴細胞，其周圍包繞T淋巴細胞和巨噬細胞。脾小結內常有生髮中心，其中可見樹狀突細胞和巨噬細胞。當受抗原刺激引起體液免疫反應時，淋巴小結迅速增大並增多，生髮中心亦明顯。紅髓占脾實質的2/3，包括脾索和脾竇。脾索是由網狀細胞及網狀纖維構成的多孔支架，也是B淋巴細胞的集合處，並含有各種血細胞及吞噬細胞。脾竇是紆曲成網的管道結構，竇腔大小可隨血容量的多少而改變。脾索與脾竇間為竇壁分隔，壁上附有直徑2～3μm的濾孔。血液從脾索中的毛細血管進入脾竇需流經此孔，紅細胞也需經過塑形才能通過。故血液進入脾索後流速即緩慢。紅白髓之間的移行區稱邊緣帶，是抗原物質進入脾內與各種細胞接觸，而引起免疫應答反應的重要場所。

脾臟具有獨特的微循環系統，脾臟動脈毛細血管有的直接開口於脾竇內；而另一種形式則是血液先經脾索再流入脾竇。這種循環使血液中的血細胞和其他顆粒物質，沿著脾索，通過脾竇壁的濾孔，再進入脾靜脈，使脾臟能過濾吞噬細菌、不正常或衰老的紅細胞和其他顆粒物質。

脾臟有極豐富的血液循環，實際上是插在脾動脈與脾靜脈間的一個大血竇；脾臟又是體內最大的淋巴器官，約占全身淋巴組織總量的25%，內含大量的淋巴細胞和巨噬細胞，其功能和結構上與淋巴結有許多相似之處，故脾臟又是一個重要的免疫器官。

脾臟的生理功能有：

1.造血 胚胎髮育早、中期，脾臟是生成各種血細胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替，而淋巴組織成分逐漸增多，逐漸從髓樣器官變成淋巴器官。出生後，脾臟仍能產生淋巴細胞和單核細胞，而無其他造血功能。但脾內含有少量幹細胞（約為骨髓的1/10），在嚴重貧血、某些白血病、破壞血細胞的藥物中毒以及某些傳染病時，脾索內可重新出現造血現象，產生各種血細胞，稱為髓樣化生。

2.儲血 脾臟通過血竇發揮儲血作用。脾的被膜及小梁中含有少量平滑肌細胞，當休息時脾臟的平滑肌鬆弛，血竇擴張，把血液尤其是紅細胞儲存起來。當劇烈運動、情緒激動或失血時，平滑肌收縮，將血液尤其是儲存的紅細胞輸送入血液循環，增加血容量和紅細胞比積。正常人的脾臟體積小，儲血量估計僅40ml左右，因此並無重要意義。但當脾臟顯著腫大時，其儲血量即增加。

3.濾血作用 每天大約有350L血液流經脾臟，它能對血液的內容作選擇性的過濾。正常的血液成分可以迅速通過，而有缺陷的、衰老的或脆性增加的紅細胞，顆粒性抗原（如細菌等），以及細胞碎片等則被清除。巨噬細胞經常吞噬衰老的紅細胞。但衰老的紅細胞並不是全部在脾臟內被破壞，多數是在血液循環中破成微屑，放出的血紅蛋白在脾內為巨噬細胞吞噬並分解，釋出膽紅素和鐵；前者在血液內與蛋白質結合後被運到肝細胞，而鐵則被輸送到骨髓以合成新的血紅蛋白。正常成人，每天經脾臟約清除20g紅細胞。

除了選擇性過濾清除以外，還能剔除紅細胞內的鐵顆粒、Howell-Jolly小體、Heinz小體、瘧原蟲等。故當脾喪失後，外周血中出現較多含Howell-Jolly小體等異常結構的紅細胞。畸形和不成熟紅細胞，如痘痕紅細胞、有核紅細胞等增多。此外，血小板經正常生存期後亦在脾臟內被清除。

4.免疫功能 脾臟參與免疫涉及特異和非特異性細胞的和體液的防禦反應。脾臟白髓與紅髓交界的邊緣區及脾索的組織結構為多孔隙的網狀支架，含有大量巨噬細胞、淋巴細胞及漿細胞，血流在此很緩慢，血液中的顆粒抗原、異物、細菌及原蟲等在此濾過，並被巨噬細胞吞噬清除。脾臟也是淋巴細胞居留和增殖的場所，含有T細胞、B細胞、K細胞和NK細胞，並產生免疫球蛋白（特別是IgM）、補體、調理素等免疫成分。以及主要是在脾臟產生的一種粒細胞、單核細胞和巨噬細胞激活因子Tuftsin及補體旁路激活系統中的重要組成部分：備解素。此外，還能合成一種能直接抵抗白血病細胞的內源性細胞毒性因子。

一個正常的脾臟可貯藏血小板循環總量的1/3，並於需要時將其釋入血循環內；血小板經正常生存期後亦在脾臟內被清除。脾切除術後，周圍血液中白細胞和血小板計數在幾小時內即可迅速上升，扁平紅細胞和靶形紅細胞明顯增多，這個現象有人認為是由於脾臟有控制血細胞自骨髓釋放入血液循環的功能。

臨床上同種脾臟移植治療血友病甲獲得成功，說明脾臟還是生產和合成抗血友病球蛋白（第Ⅷ凝血因子活性部分）的場所之一。

適應症

帶血管同種異體脾移植術適用於：

1.帶血管自體脾移植術：脾部分嚴重撕裂但主要血管尚完好；遊走脾估計韌帶緊縮效果不佳者。

2.帶血管脾移植術：伴遺傳性凝血因子（Ⅷ：C）缺乏的出血性疾病（如血友病甲）；晚期肝癌及其他原發或轉移性癌腫。

禁忌症

1.心、肝、腎功能不全。

2.脾血管主要分支撕裂難以修復者。

3.有活動性肝炎、結核及潰瘍者不宜行異體脾移植。

術前準備

1.製備移植器官灌洗液 常用改良Hartmann液或肝素平衡液（12500U/1000ml），臨用前加普魯卡因醯醯胺（500mg/500ml）、慶大霉黴素16萬U，4℃保存備用。移植器官灌洗液還可選用CollinsⅡ液、WMO Ⅰ液等。

2.同種異體脾移植應多次檢測Ⅷ：C水平，術前2d開始補充抗人球蛋白（AHG），提高受者的Ⅷ：C水平至50%以上，KPTT及血栓彈力圖接近正常。

3.供、受者可進行預處理，防止超急性排斥反應的發生。

4.備同型新鮮血1000～2000ml。

麻醉和體位

氣管內插管麻醉。平仰臥位。

術中注意要點

1.切脾或取脾時，操作應細緻輕柔，切勿損傷脾蒂主血管或造成新的裂口。

2.及時修整供脾，儘量縮短冷卻時間。

3.髂內動脈離斷處口徑應與脾動脈斷端相適宜，動脈斷端要儘量修剪一致以便吻合。

4.靜脈吻合時應避開髂靜脈內瓣膜，以免發生吻合口阻塞。動脈吻合時遇有血管痙攣，在動脈周圍或血管腔內注入少許利多卡因即可緩解。吻合完畢前應將血管腔用肝素鹽水沖洗乾淨，以防發生異物或空氣栓塞。

5.血管吻合後供脾放置應合適，脾周常規固定數針，以免術後發生脾扭轉。

術後處理

帶血管同種異體脾移植術術後做如下處理：

1.繼續抗凝治療，72h後改用低分子右旋糖酐500ml/d，共10～14d。

2.套用抗生素預防感染，定期檢測血尿常規和肝腎功能。

3.凝血因子缺乏患者術後繼續輸新鮮全血或AHG補充外源性Ⅷ因子，連續監測Ⅷ：C、KPTT及血栓彈力圖，當Ⅷ：C水平上升至40%以上時，逐漸減少外源性Ⅷ因子的輸入，一般在術後5～7d停用。

4.同種異體脾移植術後，常規套用環孢素A、硫唑嘌呤及潑尼松三聯免疫抑制劑抗排斥反應。

5.套用B超、彩色Doppler、ECT或DSA監測移植脾存活情況。

併發症

1.術後出血

多見於移植術後48h內，與抗凝藥物的套用、凝血因子缺乏、吻合口漏血、脾斷面滲血、靜脈回流障礙及脾蒂扭轉等有關，重者可導致出血性休克，必要時再手術去除移植脾。熟練的血管吻合技術，斷面徹底止血，移植脾適當固定確保靜脈回流通暢，輸注AHG補充凝血因子，控制肝素藥物的用量，移植脾側下肢屈曲抬高15°～30°並適當制動等均為預防術後出血的重要措施。

2.吻合口血栓

多見於靜脈吻合口，易發生脾梗死。可給予尿激酶治療，用藥無效且加重者應及時切除移植脾。預防措施有①動靜脈口徑比例合適，如動脈管徑較粗，則應適當擴大靜脈口徑。②血管吻合時張力應保持鬆緊適當，內膜應充分外翻，脾動脈應在脾靜脈之後。③靜脈端側吻合時一定要避開髂總靜脈內瓣膜，並在髂靜脈壁上剪個孔，其周徑與脾靜脈口徑一致，以利靜脈血回流。④血運重建後，脾臟即充盈、質軟、壓之有彈性，表明血液回流通暢，最後移植脾應擺正，脾蒂不能扭曲，血管不可受壓。⑤術後3d開始套用低分子右旋糖酐等解聚抗凝藥物，也可根據PT、KPTT酌情加用肝素，以防血栓形成。

3.排斥反應和移植物抗宿主反應（GVHR）

脾移植24h後即可能出現劇烈排斥反應，嚴重者可發生移植脾破裂，被迫切除。為防止和減輕急性排斥反應，供受體需常規預處理，降低其免疫原性。一般1個月後排斥反應程度減輕，發生幾率減少。一旦出現高熱、移植脾區疼痛、脾臟腫大變硬、Ⅷ：C水平下降以及B超或ECT掃描異常等排斥反應時，應及時給予衝擊治療。一般用甲基強的松龍0.5～1.0g/d和環孢素A200～300mg/d，同時補充AHG。若受者出現不同程度的慢性頑固性腹瀉、皮膚丘疹和輕度肝損害，則可能是脾移植術後發生了GVHR，可選用深部X線或60鈷局部照射，既可鑑別是否發生了排斥，又可證實排斥藥物是否有效。

4.感染

自體脾移植與一般腹部手術相似。異體脾移植常為血友病或晚期腫瘤患者，機體抵抗力差，術後又長期套用多種免疫抑制藥物，極易發生感染，嚴重者將使脾移植失敗，甚至危及生命。嚴格無菌操作，空氣定期淨化消毒，掌握圍手術期抗生素的合理套用等，可有效防止術後感染的發生。

5.淋巴囊腫

術中剝離創面過大，游離髂血管時未對淋巴管進行結紮，術後引流不通暢等，易致淋巴液積聚形成囊腫。

6.移植脾功能減退

脾移植後必須了解脾臟功能如何，目前尚無特異的監測方法，僅藉助B超、彩色Doppler、ECT以及對Ⅷ：C水平的動態監測進行判斷。如欲了解移植脾血運情況首選DSA檢查。一般急性脾功能減退多見於排斥反應或血管病變，慢性脾功能減退或消失多見於移植後期，可據實際情況對症處理。