帶蒂顱骨瓣眶底修復術

由於顱面外科和顱底外科的迅速發展，顳頂區組織瓣的臨床套用日益廣泛，主要有顳肌瓣、顳肌筋膜瓣、顳肌骨膜瓣、顳肌肌皮瓣、顳肌顱骨瓣和帽狀腱膜、無名筋膜為蒂的顱骨瓣，以及游離顱骨瓣移植等。

基本介紹

• 中文名：帶蒂顱骨瓣眶底修復術
• 別名：帶蒂顱骨骨膜瓣眶底修復術、帶蒂顱骨瓣眶底修補術

分類

口腔科/顱面外科手術/眶重建術

ICD編碼

02.0301

治療基本信息

顱骨作為骨瓣用於臨床已有100年歷史。由Muller（1890）首次報導。Lecene（1920）開始用斷層顱骨瓣修復顱缺損；Watson Jones等（1933）介紹了以顳肌和骨膜為蒂的顳肌顱骨瓣關閉顱缺損；Santoni-Rugin（1969）使用游離的帶顱骨膜的顱外板修復顱骨缺損；Conley（1972）則將顱骨瓣用於上頜骨缺損的修復。如今，顱骨瓣已廣泛套用於顱面部原發或繼發畸形的矯正。

套用解剖

顱蓋骨為扁骨，內外兩層為緻密骨，即內板和外板。內外板之間的松質骨稱為板障。顱蓋的厚度各部位不等，眉間部最厚，頂骨的平均厚度約為6mm，顳骨的平均厚度為3～4mm。顱骨的厚度隨著年齡的增長而緩慢增厚。5歲時約達成人的75%，17歲時即接近成人的厚度。外板較內板厚，平均厚度為1～2mm，弧度較小，耐受張力大；內板平均厚度為0.5mm，較脆弱。內、外板間松質骨的量隨年齡增長而減少。Tessier認為，頂骨有一定的彎曲度，適用於大多數面部缺損的修復，是顱骨瓣的最好骨源，當所需骨量較大時還可同時取用對側頂骨，而顳骨較薄，不宜用作供區。但是，Spear（1987）報導了用全層顳骨瓣修復面部骨缺損，他認為，顳骨的質量好，厚度適中，手術操作較斷層骨瓣容易，術後將顳肌復位即可，供區不遺留畸形，主要用於眶緣和眶底的重建。

顳區軟組織的解剖層次是皮膚、皮下組織（淺筋膜）、顳淺筋膜、無名筋膜、顳深筋膜、筋膜下疏鬆組織、顳肌、顱骨外膜和骨膜下疏鬆組織。其中無名筋膜是位於顳淺筋膜與顳深筋膜之間，或顳筋膜與顳肌表面之間由疏鬆組織構成的一層筋膜，是額頂區骨膜的延續，相當於骨膜，在顳線之上與顱頂骨膜相融合。在顳區缺乏真正的骨膜，骨膜下疏鬆結締組織覆蓋著顳骨外板。顳深筋膜的上緣附著於上顳線，向下則分為深、淺兩層，分別附著於顴弓的內、外面，兩層之間有脂肪組織和顳中動、靜脈。

顱頂區的解剖層次是皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜、腱膜下疏鬆組織、顱骨外膜、骨膜下疏鬆組織和顱頂骨。皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜3層緊密相連，合稱頭皮。顱頂部皮膚厚而緻密，有大量汗腺和皮脂腺，有豐富的血管和淋巴管。

顳肌呈扇形，分深淺兩層，起於顳窩。淺層起於顳深筋膜和上顳線，深層起於下顳線和顳下窩。肌纖維向下集中於下頜骨的喙突和升支前緣。

頸外動脈的終末支是頜內動脈和顳淺動脈。頜內動脈的分支顳深前、後動脈均從顴弓下方進入顳肌深面，是顳肌的主要血供來源。頜內動脈的另一分支，腦膜中動脈經棘孔入顱，是顱蓋骨內板和板障的主要血供來源。顳中動脈在顴弓上緣下方1～3cm處起源於顳淺動脈，走行於顴弓的淺面，在顴弓上方進入顳深筋膜，營養顳筋膜，並和顳深血管在顳肌內相互吻合。顳淺動脈從腮腺上極穿出，經外耳前方上行，有顳淺靜脈和耳顳神經伴行。在顴弓上方2～3cm處，該動脈分為前後兩支，前支主要營養額部，後支主要營養顱頂部。血管神經均走行於淺筋膜內。血管分支相互吻合成網，並有許多細小的穿支血管穿過帽狀腱膜和顱骨外膜，這些穿支血管也相互吻合成網，營養顱骨外板。顳中動脈為第二血供來源，但對肌肉的存活並非必需。此動脈在肌肉瓣的形成過程中需作結紮。眶部及顱頂部層次。

適應症

帶蒂顱骨瓣眶底修復術適用於：

1.顳肌顱骨瓣是帶蒂移植的組織瓣，可用以修復顴、眶、額和下頜骨的骨缺損。同時製作雙側顳肌顱骨瓣，可用於修復頭面部較大型的骨組織缺損。

2.帶血管蒂的顱骨瓣抗感染力強，成活率高，特別適用於局部血運較差部位骨缺損的修復，如眶底、術後組織纖維化、外傷等。

3.伴有口腔污染的放療後下頜骨缺損以及感染後瘢痕組織形成的骨缺損的修復。

4.半側顏面萎縮或發育不良、Goldenhar綜合徵及Treacher-Collin綜合徵的矯治。

禁忌症

1.同側頸外動脈或顳淺動脈結紮的病人。

2.受區所需骨量及厚度較大時。

術前準備

1.攝頭顱後前位及側位X線片，了解顱骨板的厚度，及供區骨內是否有異常增大的靜脈竇。

2.剃光頭及受區皮膚準備。

3.檢查並準備切除顱骨瓣合適的骨鑽、骨鋸及骨鑿，有一定寬度的薄而彎的骨鑿或骨刀。

麻醉和體位

局部神經阻滯麻醉及浸潤麻醉或全麻。

平臥位，枕部略墊高。

術中注意要點

1.以帽狀腱膜和無名筋膜為蒂的顱骨瓣，其血液供應主要為顳淺動脈系統，顳淺動脈及其分支多行走於皮下組織與帽狀腱膜之間，並在顳區無名筋膜層與顳深動脈互相吻合。因此，以顳淺動脈為蒂的顱骨外板或全層顱骨瓣應包括帽狀腱膜和無名筋膜，單純的骨膜蒂其血供是不足的。

2.術中應避免損傷顳淺動脈及其分支。

3.骨瓣的大小至少應比實際需要修復的缺損多2～3mm。

4.骨瓣的設計應儘量避開中線部位，以免引起矢狀竇損傷和大出血。

5.切取顱骨外板時要參考X線片及術中滲血情況，細心操作，無論是鑽孔、鋸切及鑿劈時，注意防止穿通內板或損傷硬腦膜。

術後處理

帶蒂顱骨瓣眶底修復術術後做如下處理：

1.術後24～48h拔去引流條。

2.抗生素預防感染。

3.術後7d拆除縫線。

併發症

1.頭皮血腫或血清腫

術中徹底止血、嚴密縫合以及傷口內放置引流，均有助於預防血腫或血清腫的發生。

2.硬腦膜撕裂和蛛網膜出血

多系開顱時硬腦膜分離不徹底所致。術中仔細操作多可防止其發生。

3.頭皮感染和頭皮傷口裂開

縫合前應充分清洗傷口，術後適當套用抗生素。一旦發現感染應加強引流和換藥。