帕金森病的定向手術

帕金森病的定向手術是一種用於治療帕金森病的醫療手段。

基本介紹

• 中文名：帕金森病的定向手術
• 外文名：Stereotactic Operation for Parkinson's Disease
• 別名：震顫麻痹的定向手術
• 分類：神經外科

別名

自發性帕金森病的定向手術；震顫麻痹的定向手術；原發性帕金森病的定向手術；Lewy體帕金森病的定向手術；Stereotactic Operation for Parkinson's Disease；Stereotactic Operation for Idiopathic Parkinson Disease；Stereotactic Operation for；Lewy Body Parkinson Disease； Stereotactic Operation for Paralysis Agitans；Stereotactic Operation for Primary Parkinsonism

分類

神經外科/立體定向手術/錐體外系疾病的定向手術

ICD編碼

92.3901

手術介紹

Spiegel等（1947年）首先用立體定向術毀損蒼白球治療帕金森病（PD）。其後發現毀損丘腦腹外側核（VL）對震顫等症狀能產生更好的療效，後者至今仍常選用。1992年Laitinen等套用現代立體定向技術重又採用蒼白球（PVP核）為靶點進行手術，獲得了滿意效果，病人的主要症狀（震顫、肌強直、運動遲緩等）都能有所好轉，近年來獲得推廣。病理生理學的研究進展表明，在PD的發病機制中，蒼白球和丘腦底核是兩個重要環節，阻斷丘腦底核蒼白球通路或紋狀體蒼白球通路，可阻斷與PD發病相關的異常神經衝動。因此，認為毀損灶做在蒼白球腹後部及丘腦底核更為合理，尤其對僵直和運動障礙的改善有良好作用。

適應症

帕金森病的定向手術適用於：

1.震顫、肌強直、運動遲緩等症狀明顯，已影響生活和工作能力的單側或雙側病變。

2.病程在1年以上，服藥無效或不能繼續接受藥物治療者。

3.65歲以下。但年齡並非決定因素，只要全身情況較好，高齡者亦可手術。

禁忌症

1.嚴重精神、智慧型障礙，嚴重自主神經障礙以及有假性球麻痹者。

2.有嚴重動脈硬化、心腎疾病、高血壓、糖尿病和全身情況很差者。

3.症狀輕微，生活及工作無明顯影響者。

術前準備

1.手術前應注意全身的體檢，尤其注意有無心血管疾病，並做血、尿常規化驗和腦電圖、心電圖、肝功能檢查、胸部攝片等。

2.長期臥床及行動困難的病人，應扶助下床活動或進行力所能及的鍛鍊，以增強心功能。

3.血壓偏高的病人，應服用降壓藥物，將血壓降至正常範圍。

4.如病人精神緊張，手術前一日或手術前晚套用適量鎮靜藥物。

5.剃髮，普魯卡因和碘過敏試驗。

麻醉和體位

一般用局部麻醉和仰臥位，亦可採取坐位。

手術步驟

1.安裝定向儀

定向儀有多種，安裝時要嚴格按各種類型定向儀要求，力求標準。例如彬田定向儀，必須調整病人頭位，使框架兩側之耳塞對準外耳道，頭顱中線對準框架前後之中心孔（即儀器中線）。Leksell定向儀安裝時必須使框架矢狀中線與頭顱中線重合，框架的Y軸與G-I線平行，前後方向上頭顱位於框架中心，避免框架後仰，前傾或旋轉，儘可能消除定位誤差。

2.頭皮切口及顱骨鑽孔

在冠狀縫之前，手術側中線旁2.5cm做3～4cm長的縱切口。在切口中央做顱骨鑽孔，“十”字形切開硬腦膜，然後在皮質表面電凝一點，以備腦室穿刺及靶點穿刺之用。

3.腦室造影

經顱骨鑽孔穿刺側腦室前角，行壓力充氣腦室造影或注入陽性造影劑8～10ml，隨即攝頭顱正側位片，顯示第三腦室、室間孔、導水管、松果體隱窩和前、後連合等定位標誌結構。

4.靶點定位

按選擇的靶點，求出靶點坐標數值。根據症狀選擇靶點：蒼白球內側部對僵直及運動遲緩有效，對震顫次之；丘腦腹外側核對震顫及僵直有效，對運動遲緩效果不肯定。靶點位置：蒼白球內側部，X=18～20mm，Y=2mm，Z=4～6mm。丘腦腹中間核（Vim），X=14mm，Y=4～5mm，Z=0。用解剖學定位的數據找出靶點，再測量靶點到儀器原點或中心射線點的前後（Y軸）、上下（Z軸）和內外（X軸）距離，獲取靶點坐標數值。

除傳統方法外，近年來還可採用MRI定位導向手術。由於高解析度MRI和薄層掃描的套用，能清晰顯示AC、PC和基底節區腦深部結構的圖像，為靶點的直接準確定位提供了條件。此種方法無造影痛苦，也比CT解析度高，如有專用軟體配合，直接在顯示器上進行靶點定位和計算靶點坐標，則更加省時和準確。

5.導向穿刺

按靶點坐標數據調整定向儀的三個坐標軸，即向側方、前後、上下移動儀器坐標原點。經過調整之後，坐標原點便與靶點相重合。這樣，便可通過弓形架球面上設定的手術器械運載裝置（或針座）進行導向穿刺，由任一點進針，都能準確地到達靶點。

6.對靶點位置的核對和鑑定

將腦針或電極穿刺達靶點後，進行神經、精神功能檢查，電刺激試驗或攝頭顱正側位片，以觀察電極或操作器的位置是否正確。

7.毀損靶結構

證明穿刺無誤，便可製作腦毀損灶。目前國內多採用射頻溫控定量破壞法。選75℃凝固80s，必要時可延長凝固時間或適當調整針尖位置。例如毀損VL核時，以震顫為主的病人靶點可稍偏後，以肌強直為主者稍偏前，破壞偏內側時對上肢有效，偏外側時對下肢有效。達到對側肢體震顫消失，動作的靈活度明顯改善。毀損灶大小為6～9mm。

8.縫合頭皮切口

毀損灶製作完畢，以生理鹽水沖洗傷口，用絲線間斷縫合帽狀腱膜及頭皮，拆除定向儀。

術中注意要點

1.病人的頭部固定在儀器框架內，這是本手術的第一個關鍵步驟，應嚴格按規定與要求進行。特別要注意頭架基準面與AC-PC線平行；頭架正中矢狀面儘可能與頭顱中線重合。病人震顫劇烈或頭頸部過於僵直影響頭位及固定時，可套用適量短效鎮靜藥物，使震顫與僵直暫時緩解，以利手術操作。

2.靶點的定位主要靠顯示腦室影像來確定。做好造影攝片，使造影反應小，第三腦室及前、後聯合等標誌結構顯影清晰，是本手術的又一關鍵步驟。造影劑要與腦脊液充分混勻，如顯影不佳，應重複注藥及攝片。

3.在確定靶點位置時，應考慮有無腦室擴大及個體差異的可能。Fager（1965）提出，如AC-PC線在24～26mm之間，則丘腦腹外側核的位置應在前聯合後16mm，如線長>26mm，則其位置應向後移動1～2mm；在正位片上，如第三腦室大小正常，則靶點距中線10mm，如第三腦室擴大，則應距中線12～13mm。在定位時最好配合電生理學方法（如電刺激試驗）或其他核對電極位置的方法進行監護，以彌補解剖定位的不足。

4.在製作毀損灶過程中，密切注意和觀察病人的反應和臨床效果，對爭取滿意療效與防止併發症至關重要。術中最好不用或少用鎮靜藥物，以保持病人高度清醒和合作。如症狀不緩解或出現併發症，說明定位有偏差，應立即停止毀損。對術中出現意識混亂不能配合的病人，也應終止手術。

術後處理

1.測量脈搏、呼吸、血壓及體溫每2小時1次，並注意神志、瞳孔及一般情況，直至情況穩定為止。

2.側臥位或平臥位，病人無嘔吐反應者可取頭高位。

3.當日即可進食，有嘔吐反應者應暫禁食。

4.術後可發生高熱，及時採取降溫措施和套用激素治療。

5.運動障礙較重的病人每2小時協助翻身1次。

6.老年病人有前列腺肥大者，術後常有小便困難，需要時給留置導尿或做膀胱造口術。

7.注意口腔衛生，鼓勵咳嗽，預防肺部併發症。

8.套用抗生素防止感染。

9.術後可用甘露醇和（或）速尿脫脫水，以減輕腦水腫。

10.手術後需繼續服用抗帕金森病的藥物，但可酌情逐漸減少藥量。

併發症

由於立體定向術、神經影像學等高新技術和先進設備的出現及套用，現代立體定向術已有了飛速發展，進入了一個定位更準確、創傷更小、效果更好的新時代。手術併發症已較過去大為減少，主要有以下幾類。

1.運動障礙 偶見偏癱、平衡障礙、多動症等，多因定位誤差、血管損傷、血栓和水腫等累及內囊、小腦-皮質通路、丘腦底核等所致。運動障礙多為暫時性，但少數可長期存在。

2.言語障礙 包括音量減小、構音障礙和失語症三種形式。一般見於雙側手術和優勢半球手術，多為暫時性。與言語功能有關的部分位於優勢半球丘腦的外後上部，手術時可在病人連續計數或連續命名時進行電刺激，如出現計數或命名中斷，提示該部位與言語功能有關，必須將毀損區向前下方移動。

3.精神障礙 多為暫時性。優勢半球的手術，對計數、造句等口語功能影響較多，近事記憶障礙也比較多見；非優勢半球的手術，對構圖、造型等空間形像功能影響較多。雙側VL的內側部分毀損後可產生失眠。據報導丘腦背核心與近事記憶有關，將毀損灶置於偏低的位置，可減少近事記憶障礙的發生。

4.腦內出血 可因穿刺時直接損傷血管或毀損灶局部出血（繼發於電凝、冷凍或機械切割等損傷之後）。動脈硬化、高血壓等全身性因素是引起出血的誘發因素。出血多呈急性，有時呈亞急性或慢性過程。病人術後逐漸出現偏癱，意識不清及顱內壓增高，病情呈進行性惡化，應考慮出血可能。CT檢查可迅速確診。惟一的救治是及時開顱手術處理。