布魯里潰瘍病

布魯里潰瘍病是由感染潰瘍分枝桿菌引起的一種疾病，是最被忽視但能治療的熱帶病之一。致病微生物與引起瘍分枝桿菌引起的一種疾病，是最被忽視但能治療的熱帶病之一。致病微生物與引起結核和麻風的病菌屬同一家族，但是布魯里潰瘍比這些疾病獲得較少重視。感染導致皮膚和軟組織的廣泛破壞，通常在腿部和臂部形成大面部潰瘍。早期未得到治療的患者往往患有長期功能喪失，例如限制關節運動以及明顯的美容問題。早期診斷和治療對於預防這些殘疾至關重要。

基本介紹

• 中文名：布魯里潰瘍病
• 起因：由感染潰瘍分枝桿菌引起
• 出現時間：1897年
• 易感染部位：創傷部位

簡介

布魯里潰瘍在主要為熱帶和亞熱帶氣候的30多個國家均有報告。但是它也可發生在該病尚未得到確認的一些國家。對該病的知識有限、其局部性分布以及它主要影響貧窮的農村社區這一事實是造成病例報告水平低的一些因素。目前正在取得穩定進展以便開發診斷工具，準確了解感染如何傳播和發展防治，所有這些提供了更好的疾病控制前景。

歷史

1897年，一名在烏干達坎帕拉門戈醫院工作的英國醫生Albert Cook爵士描述了與布魯里潰瘍相一致的皮膚潰瘍。1948年，澳大利亞Peter MacCallum教授和他的同事提供了墨爾本附近拜恩斯代爾地區六名患者中該病的詳細描述。他們是最早分離出致病微生物潰瘍分枝桿菌的科學家。在澳大利亞南部，該病仍被稱為拜恩斯代爾潰瘍。

在20世紀60年代，許多病例發生在烏干達布魯里縣（現稱為納卡松哥拉地區），從而產生該病最廣泛使用的名稱 - 布魯里潰瘍。自1980年以來該病已迅速在世界若干地區出現，特別在西非，促使世界衛生組織（世衛組織）於1998年採取行動。鑒於不斷擴大的地域傳播、嚴重後果和該病的有限知識，2004年世界衛生大會通過了一項決議，以加強布魯里潰瘍的監測和控制以及為其控制加快研究以開發更好的工具。

病因

潰瘍分枝桿菌是一種環境分枝桿菌。最近的資料表明，該微生物並非如以前認為的那樣在環境中自由生活，而是可能在水環境中占據特定小生境（例如小型水生動物、生物膜），從那裡通過一種尚不知道的機制傳播給人類。雖然生長緩慢，潰瘍分枝桿菌可利用人體病灶通過用於分枝桿菌的培養基進行培養，條件是培養溫度保持在29-33度之間（低於培養結核分枝桿菌的溫度）。在不同地區（非洲、美洲、亞洲和澳大利亞）的潰瘍分枝桿菌菌株之間存在著某些差異，但是尚未確定人類中不同菌株與毒性之間的關係。潰瘍分枝桿菌可生成一種破壞性毒素細菌內酯，它造成組織損壞和抑制免疫應答。細菌內酯的毒性作用說明了這種微生物大多數毒性的原因。

傳播

準確的傳播方式仍在調查之中。一些患者指出，病灶出現在先前的創傷部位。研究表明，在非洲，半翅目（潛蝽科和負子蝽科）的一些水生昆蟲可在其唾液腺中窩藏潰瘍分枝桿菌並將該病傳播給實驗動物。來自澳大利亞的最近資料表明鹽沼蚊檢測潰瘍分枝桿菌DNA呈陽性，但是通過這類蚊子的傳播尚未得到確定。正在進行進一步研究以確定昆蟲和其它因素在將該病傳播給人類方面的準確作用。如果得到確認，布魯里潰瘍將是唯一已知由昆蟲傳播的分枝桿菌病。

流行病學

布魯里潰瘍經常發生在水體附近——流速緩慢的河流、池塘、沼澤和湖泊；在河水泛濫後也已發生病例。靠近水體進行的活動，例如務農，是危險因素，並且穿戴防護服看來可減少該病的危險。布魯里潰瘍日益增加傳播的原因仍然不清楚。所有年齡和性別均受影響，但大多數患者在15歲以下兒童中。一般而言，男性和女性的感染率沒有差別。該病可侵襲身體的任何部位，但在約90%的病例中，損傷發生在四肢，而所有損傷中的約60%發生在下肢。與結核不同，沒有證據表明感染人類免疫缺陷病毒容易使人感染布魯里潰瘍。也沒有證據表明該病可在人與人之間傳播。在該病的發病率方面存在著極小的季節性差別。

患病率

非洲、美洲、亞洲和西太平洋主要在熱帶和亞熱帶地區的30個國家已報告有布魯里潰瘍。在象牙海岸，1978年至2006年已記錄約24 000例。在貝寧，1989年至2006年已記錄約7000例；在加納，自1993年以來已記錄超過11 000例。在澳大利亞，大多數布魯里潰瘍病病例是最近報告的 - 2004年25例，2005年47例和2006年72例。大多數最近病例來自維多利亞州和波因特朗斯代爾鎮。喀麥隆、剛果、加彭、蘇丹、多哥和烏干達正在報告越來越多的病例。在30年無正式報告之後，2006年11月在奈及利亞東南部開展的評估確認了一些布魯里潰瘍病病例。中國已報告有一些患者，但該病的程度尚不清楚。最近的報告表明，巴西在與法屬蓋亞那接壤的地區可能首次發生布魯里潰瘍病地方性流行。這些數字也許只是存在該病的跡象，而不能揭示該問題的嚴重程度。

需要相當多的研究以確定該病的準確患病率和負擔，原因包括：

在衛生工作者和一般大眾中對該病的知識不足，導致嚴重少報；

受布魯里潰瘍影響最嚴重者生活在偏遠農村，與衛生系統接觸極少；

該病臨床表現的易變性導致將布魯里潰瘍誤認為其它熱帶皮膚病和潰瘍；以及在許多國家布魯里潰瘍不是一種法定報告疾病

鑒於這些以及其它原因，要確定受該病感染的人數以及所有流行地區的規模和地點是困難的。流行國家以及未報告布魯里潰瘍但與流行國家有共同邊界的國家的監測系統需要提高警惕。其它熱帶和亞熱帶國家有可能發生地方性流行；時刻警惕的監測至關重要。有時候從流行地區返回北美或歐洲的旅行者感染布魯里潰瘍，可對不熟悉該病的臨床醫師形成嚴重的診斷挑戰。

體徵和症狀

布魯里潰瘍通常開始時在皮膚上出現一個無疼痛感的移動腫塊，稱為節結。該病可呈現腿部和臂部大面積硬化或瀰漫性腫脹。在某一地區從該病不同臨床類型分離的潰瘍分枝桿菌菌株看來相同，表明宿主因素可在確定不同臨床表現方面起著重要作用。由於細菌內酯的局部免疫抑制特性或可能作為其它未知機制的結果，該病的發展沒有疼痛和發燒，這可能部分說明為什麼受感染者通常不及時尋求治療。但是，如果不予治療，會造成大面積潰瘍，伴有典型的毀損邊緣。有時候骨骼受到侵襲，造成嚴重畸形。在約四分之一的患者中，在損傷痊癒時，疤痕可造成限制肢體活動和其它長期殘疾。可能酷似布魯里潰瘍的其它疾病包括：通常稱為熱帶潰瘍的熱帶崩蝕性潰瘍；利什曼病，特別在南美洲；盤尾絲蟲病節結和皮膚真菌感染。

診斷在流行地區，布魯里潰瘍通常由有經驗的衛生工作者主要根據臨床發現進行診斷和治療。由於後勤和運轉方面的困難，很少利用實驗室診斷對治療作出決定。但是，可對治療期間使用的拭子和採集的組織進行實驗室診斷以便回顧性地確認臨床診斷，但是很少這樣做。

一般採用四種實驗室確認方法：

1.直接塗片檢查。對潰瘍拭子或來自組織切片的塗片所做的一種檢查，可在同時進行結核顯微鏡檢查的地方衛生設施中快速進行。但是，由於潰瘍分枝桿菌並不均一地位於組織內並且其數量往往隨著時間推移會減少，這種方法的敏感度較低（約40%）。 2.潰瘍分枝桿菌培養。對潰瘍拭子或組織切片所採用的一項程式，需要6-8周或更多時間；敏感度約為20-60%。 3.聚合酶鏈反應。對潰瘍拭子或組織切片進行的檢測，其結果可在兩天內獲得；敏感度約為98%。 4.組織病理學。需要組織切片的一種方法；敏感度約為90%，並且在方法1-3的結果為陰性時對鑑別診斷也是有用的。 但是，方法2~4局限於通常遠離流行地區的參考和研究實驗室。最近已開發一種創新的可在區縣醫院實驗室使用的以乾試劑為基礎的聚合酶鏈反應。 由於早期疾病 - 節結 - 可在當地廉價地進行治療，迫切需要布魯里潰瘍的一種現場簡單快速診斷檢測。但是，早期疾病造成最大的臨床診斷挑戰。潰瘍分枝桿菌毒素比桿菌更廣泛地分布在病灶內，表明對細菌內酯研製一種抗體可導致快速現場診斷檢測。同樣，潰瘍分枝桿菌的基因組測序已揭示看來為潰瘍分枝桿菌所特有的蛋白質。檢測這些蛋白質作為潛在抗原用於發展簡單診斷性驗血和研製抗細菌內酯抗體是優先研究重點。

治療

目前的治療建議如下：

1.利福平和鏈黴素/阿米卡星聯合用藥8周，作為所有類型的活動性疾病的第一線治療。節結或不複雜病例無需住院就可得到治療。 2.外科手術切除壞死組織、修復皮膚缺損和矯正畸形。 3.干預以最大限度減少或預防殘疾。 貝寧、喀麥隆和加納治療約300名患者的累積經驗已顯示，按照世衛組織準則用利福平和鏈黴素治療8周導致約50%布魯里損傷完全痊癒。有趣的是，還可能在門診基礎上治療某些患者。抗生素治療後的復發率為不到2%，而單獨外科治療為16-30%。這些令人鼓舞的發展正在改變布魯里潰瘍病控制和治療戰略，該戰略在2004年之前注重於外科治療。

社會和文化方面

在開發中國家，社會文化信仰和習俗有力地影響布魯里潰瘍患者的尋求衛生保健行為。首先求助的辦法通常是傳統的治療。除外科手術治療的高費用外，害怕外科手術和擔憂由此產生的疤痕及可能截肢也可普遍流行。由於外形毀損，恥辱感是一個問題，也阻礙人們尋求治療。因而大多數患者尋求治療太晚，並且直接和間接費用相當高。該病對受影響地區僅有的少數衛生設施影響巨大。住院時間長，通常每名患者超過3個月，意味著成人患者和家庭提供照料者生產力的巨大損失以及兒童教育機會的喪失。對殘疾人的長期照護，其中大多數為15歲以下兒童，使受影響家庭承受額外昂貴的負擔。

預防

接種卡介苗疫苗看來可對該病提供一些短期保護作用。雖然這種保護是有限的，但是確保接種卡介苗疫苗在受影響的農村完全覆蓋可能是有益的。以卡介苗為基礎的改進疫苗、以表面蛋白質或毒素本身為基礎的活的潰瘍分枝桿菌分離物或亞基疫苗的合理減弱，這些是疫苗研究的潛在途徑。從長遠觀點來看，一種可把新出現的流行地區確定為目標的安全有效疫苗可能是與布魯里潰瘍作鬥爭的最有效辦法。

控制戰略

在缺乏有效工具控制布魯里潰瘍的情況下，目前的控制戰略旨在減少延長痛苦、殘疾以及與該病有關的社會經濟負擔。在世衛組織全球布魯里潰瘍行動於2005年3月14~17日在瑞士日內瓦舉行的年度會議上，商定了下列控制戰略：

●在社區級早發現病例，以及信息、教育和傳播。 ●培訓衛生工作者、學校教師和鄉村衛生工作者。 ●病例管理（抗菌素、外科手術和預防殘疾/康復相結合）。 ●實驗室確認病例。 ●標準化記錄和報告系統，利用BU 01和BU 02表格以及衛生繪圖軟體HealthMapper。 ●加強衛生設施。 ●監測和評價控制活動。

基因組測序

2007年2月發表了潰瘍分枝桿菌完整的基因組序列，並且它將提供一個堅實的基礎，有助於推進關於開發簡單快速診斷檢測、新藥物治療和疫苗的研究。潰瘍分枝桿菌基因組測序已導致鑑定生成細菌內酯的基因，揭示細菌內酯是如何合成的。這一信息將有助於科學家開發方法阻止細菌內酯生成，可能為治療布魯里潰瘍提供一種新的選擇。

研究重點

布魯里潰瘍研究有六項主要重點：傳播方式；開發簡單診斷檢測；藥物治療和新的治療方法；研製疫苗；社會和經濟研究；以及確定發病率和患病率研究。

世衛組織的作用

自1998年世衛組織參與布魯里潰瘍控制和研究以來，已引起對該病相當多的注意。今天，許多流行國家、研究人員、非政府組織和捐助者正在從事各項活動以了解布魯里潰瘍。在世衛組織的協調下，在控制和研究方面正在取得穩定進展。世衛組織全球布魯里潰瘍行動年度會議正在吸引大量參與。這一會議提供一個作出重要政策決定的論壇以指導布魯里潰瘍控制和研究活動。

目前一波對被忽視的熱帶病的興趣無疑將促進布魯里潰瘍病更清晰的可見度並有助於吸引所需資源，以便加快開發診斷、治療和預防新工具的研究工作。