巴雷特氏（Barrett）食管是內鏡診斷一般認為須距食管胃接合部至少有3cm以上處的柱狀上皮覆蓋，才能稱Barrett食管。也有人認為Barrett食管是先天性的，因胎兒發育時期食管的柱狀上皮以後被鱗狀上皮替代。異位柱狀上皮殘留於食管可在食管任何部位發生。
基本介紹
- 中文名：巴雷特氏食管
- 外文名：Barrett食管
- 屬於：獲得性
- 首次提出：1950年
簡介,病因,先天性學說,獲得性學說,症狀,治療,內科治療,手術治療,
簡介
食管下端有不正常的柱狀上皮覆蓋，稱之為Barrett食管。普遍認為是獲得性，並與反流性食管炎密切相關，並有發生腺癌的可能。1950年Norman Barrett首次提出，1957年確認，已漸為人們所關注。
病因
Barrett食管的病因至今尚不完全清楚。儘管有關Barrett食管與胃食管反流之間的關係已被大多數學者接受，但Barrett食管確切的發病機制仍不清楚。之所以這樣說是因為在胃食管反流病人中，只有10%發展為Barrett食管，而90%的患者並不發生變化，究竟什麼因素影響兩者之間的轉化還是個謎。但無論怎樣說，胃-食管反流是最重要和最基本的病理基礎，此外十二指腸-胃-食管反流以及食管運動功能障礙也與Barrett食管的發病有關。長期以來一直存在著兩種學說即先天性學說和獲得性學說。
先天性學說
從胚胎學角度來講人體胚胎髮育至3～34mm時(4個月以前)原始前腸(食管的前身)黏膜被覆柱狀上皮。發育至130～160mm(18～20周)時鱗狀上皮開始替代柱狀上皮，這種變化由食管的中央開始並逐漸向胃和口腔兩端發展至出生前全部完成。這種延伸如受到任何阻礙都可能導致食管下段於出生後仍然被覆柱狀上皮及食管上段殘留柱狀上皮細胞，基於這種理論先天性學說認為Barrett食管是由於人體胚胎髮育過程中柱狀上皮沒有被鱗狀上皮完全替代所致。因此食管下段遺留下胚胎時期的柱狀上皮一些臨床觀察也支持先天性學說。一項屍檢結果證實，在死產嬰兒的食管就發現有柱狀上皮。Borrie等提出Barrett食管的發病高峰有兩個階段，一個是兒童組(0～10歲)，另一個是成人組(40歲以上)，因此提出兒童組的發病原因是先天性的此外，一項病理研究報導，在Barrett食管未發現後天學說所提到的慢性炎症和組織纖維化。
獲得性學說
越來越多的動物實驗和臨床研究的證據表明Barrett食管是一種獲得性疾病它與胃食管反流性疾病有密切關係。食管下段長期暴露於酸性溶液、胃酶和膽汁中，造成食管黏膜的炎症和破壞導致耐酸的柱狀上皮替代鱗狀上皮研究證實，大多數Barrett食管病人存在反流性食管炎。臨床還發現，一些外科手術後，如食管肌層切開術全胃切除加食管空腸吻合術以及胃食管側側吻合等手術後均可發生Barrett食管其發生機制主要是由於手術破壞了食管下括約肌的完整性，造成胃酸和膽汁反流或食管及胃排空障礙，此外，也有報導化療藥物可使食管黏膜損傷導致Barrett食管。
症狀
Barrett食管的發病年齡自出生1個月至88歲均有報告，年齡分布曲線呈雙高峰：第一高峰在0～15歲，另一高峰在48～80歲。但臨床上多見於中、老年人，Barrett食管的發病在男性多見，男女的比例為3∶1～4∶1。病人僅有食管下端的柱狀上皮化生一般無症狀，故大多數病人可終生不出現症狀。Barrett食管的症狀主要是胃食管反流及併發症所引起的，胃食管反流症狀為胸骨後燒灼感、胸痛及反胃。臨床出現有典型燒心及反胃才去就診，部分因食管狹窄或癌變出現吞咽困難為首診主訴症狀吞咽困難的原因是：①鱗-柱狀上皮交界處的狹窄；②慢性食管炎所致管壁纖維化，食管蠕動功能減退；③食管急性炎症引起的食管痙攣；④發生於柱狀上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻有些病人早期有燒心症狀，經一段長時間的無症狀期，直至併發症發生後才出現症狀原因是柱狀上皮對消化液的刺激不如鱗狀上皮敏感。Barrett食管出血可以大量但常呈慢性缺鐵性貧血。少數穿孔或侵入胸膜腔引起瘺管或進入其他鄰近器官出現症狀。
併發症： Barrett食管可發生嚴重的併發症，良性併發症包括反流性食管炎食管狹窄、潰瘍穿孔出血和吸入性肺炎等食管併發症發病率。常見的併發症有：
1.潰瘍 Barrett食管引起潰瘍的發病率為2%～54%食管柱狀上皮受酸性消化液腐蝕後可以發生潰瘍，出現類似胃潰瘍的症狀，疼痛可放射至背部，並可引起穿孔、出血、浸潤潰瘍癒合後發生狹窄出現下咽不暢的症狀，甚至可穿透主動脈導致大出血而迅速致死。Barrett潰瘍的病理分型有兩種，最為常見的為發生在鱗狀上皮段的淺表性潰瘍，這種類型與因反流性食管炎引起的潰瘍相似；另一種少見的為發生在柱狀上皮段的深大潰瘍與消化性潰瘍相似。
2.狹窄 食管狹窄是Barrett食管最常見的併發症發生率為15%～100%狹窄部位多於食管中上段的鱗-柱狀上皮交界處，而胃食管反流引起的狹窄多位於食管下段反流性食管炎的發生率為29%～82%。病變可單獨累及柱狀上皮也可同時累及鱗狀和柱狀上皮。
3.惡變 Barrett食管中發生癌腫的發生率不甚確切長期反流物進入Barrett食管可能起惡變作用但有研究認為Barrett食管病病人施行了抗反流手術亦不能使這些柱狀上皮消退，亦不減少惡變的危險性，Barrett食管的柱狀上皮區內可以發生異型增生，程度可自低度到高度，有時低度異型增生不易與正常柱狀上皮區別高度異型增生與原位癌有時難予區別，並可進展至浸潤癌。這些惡變的腫瘤系腺癌須要指出的是內鏡發現賁門腺癌伴有良性柱狀上皮與柱狀上皮異型增生為腺癌是有區別的Barrett食管的異型增生是癌前期狀況已為多數人公認。
治療
Barrett食管的治療目的是控制胃食管反流緩解症狀防治併發症及減少惡性變的危險。
內科治療
為Barrett食管的首選治療方法。無主訴症狀及無併發症者無須外科治療主要是改變不良生活習慣，例如應減少攝入刺激性飲食抬高床頭，戒菸戒酒忌吃抑制食管下括約肌張力的朱古力等食物，避免身體超重。藥物治療多選擇H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑輔以促胃動力藥治療。對於Barrett潰瘍：臨床資料顯示部分病人雖然酸分泌明顯減少、潰瘍癒合但胃食管反流仍然存在，經過進一步的研究發現在Barrett食管病人胃食管反流物不但有酸性物質，而且有鹼性物質，因此人們推測，由於至今前的治療方法主要是通過改變食管和胃的pH值來減少胃食管反流症狀，而不能防止鹼性胃內容物反流到食管所以藥物治療後，酸性物質引起的症狀得到控制，而鹼性反流持續存在，繼續破壞著食管黏膜。對於大多數Barrett狹窄患者，對擴張療法和藥物治療有良好的反應。特別是在反覆擴張後吞咽困難的症狀可得到緩解。
手術治療
適用於內科治療無效持續有症狀並有併發症的病人外科治療的目的是抑制反流防止柱狀上皮繼續發展和向上擴，Starnes等指出，臨床上僅有15%的Barrett食管病人經藥物治療後效果較好，其餘的85%效果欠佳。至今多數學者主張，對Barrett食管病人不論其有無症狀只要客觀存在胃食管反流(食管pH監測陽性)活體組織檢查有腸上皮化生或任何程度的上皮異型增生，都必須進行抗反流手術特別是那些有反流性食管炎、潰瘍或狹窄的病人必須徹底糾正反流。因此可以認為，對Barrett食管的病人只要具備手術條件，特別是年輕患者病史短及藥物治療效果不佳，或難以控制併發症發展的病人應考慮行抗反流手術。
治療Barrett食管的手術方式以Nissen胃底摺疊術為首選術式，各種治療的效果均應通過食管24h pH測定內鏡及臨床表現作綜合評價。此外手術後仍應定期行內鏡檢查和活檢，成功的抗反流手術後柱狀上皮可以退變，如抗反流手術後仍存在反流無疑癌變的危險繼續存在，然而成功的抗反流手術之後仍會在柱狀上皮被覆的食管上皮上發生腺癌，目前認為Barrett食管癌最有效的治療是外科手術凡經內鏡及病理證實的Barrett食管癌應儘早實施手術。手術方法同食管癌切除術，胃腸道重建多用殘胃或結腸，少數用空腸。手術死亡率為0～10%。
