風濕熱是兒科常見的危害學齡期兒童生命和健康的主要疾病之一，是後天獲得性心臟病的主要病因之一。其病變是全身性結締組織的非化膿性炎症，主要侵犯心臟和關節，其他器官如腦、皮膚、漿膜、血管等均可受累，但以心臟損害最為嚴重且多見。有時首次發作即可使心臟受損，反覆發作可使三分之二的患兒遺留慢性心瓣膜病。
基本介紹
- 就診科室：兒科
- 多發群體：學齡期兒童
- 常見發病部位：心臟和關節
- 常見症狀：精神不振、疲倦，食慾減退，面色蒼白、多汗，鼻出血，發熱
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
病因與發病機理尚未完全闡明。一般均認為本病的發生與三個因素的相互作用有關：①A族β溶血性鏈球菌致病的抗原性；②易感組織器官的特性；③宿主易感性。
臨床表現
在發病前1～3周可有咽炎、扁桃體炎、感冒等短期發熱或猩紅熱的歷史。症狀輕重不一，亦可無症狀，風濕性關節炎常為急性起病，而心臟炎可呈隱匿性經過。
1.一般症狀
患兒精神不振、疲倦、食慾減退，面色蒼白、多汗、鼻出血。有時可有腹痛，其甚者可誤診為急性闌尾炎。發熱一般都不太高且熱型多不規則，少數可見短期高熱，大多數為長期持續低熱，持續3～4周。
2.心臟症狀
根據病理顯示，幾乎所有病例的心臟均有不同程度的受累。而小兒風濕熱則心臟病變尤為突出。心肌、心肌膜及心包均可受到損害，稱為風濕性心臟炎或全心炎，為小兒風濕熱的最重要表現。嚴重心臟炎可後遺風濕性心瓣膜病。現按急性風濕性心臟炎及慢性風濕性心瓣膜病分敘：
（1）急性風溫性心臟炎症
1）心肌炎：在所有小兒風濕熱的心肌均有不同程度的病變。臨床上有心肌炎表現的也甚多見。輕者症狀不多，如僅出現心率輕度加速或心電圖有短暫的輕微變化。重者呈瀰漫性心肌炎，臨床症狀明顯，常可並發心力衰竭。心肌受累等徵候。
2）心肌膜炎：以二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之。心尖部出現Ⅱ至Ⅲ級吹風樣全收縮期雜音，雜音向腑下及左背傳導，呼吸與體位對雜音無影響。此雜音提示二尖瓣關閉不全。
3）心包炎：重症患兒可出現心包炎症狀，多與心肌炎及心內膜炎同時存在。表現有心前區疼痛、端坐呼吸及明顯呼吸困難。
發生急性風濕性心臟病變時，往往心肌、心內膜及心包同時受累。臨床上很難區分哪些症狀及體徵是單由心肌炎、心內膜炎或心包炎所引起，故統稱為風濕性心臟炎或全心炎。嚴重心臟炎時心臟擴大，尤其伴有心力衰竭者，多遺留慢性心臟瓣膜病。
（2）慢性心臟瓣膜病小兒風濕熱反覆發作且病程較久者，可發展為非活動性慢性風濕性心瓣膜病階段，即風濕性心臟病，其中以二尖瓣受損機會最多，主動脈瓣次之。此外，在小兒時期，風濕性心臟病發生心力衰竭時往往有風濕活動存在。在急性期有二尖瓣受累的有少部分可恢復正常，30%～60%的病例最後遺留有永久性瓣膜損害，而主動脈瓣一旦受損則恢復正常的機會很少。
3.關節炎
特點為遊走性及多發性，以膝、踝、腕、肘等大關節為主，小關節偶可受累，局部出現紅、腫、熱、痛，一般數日或數周消失，不遺留畸形。
4.舞蹈病
起病緩慢，其特徵為全身或部分肌肉非隨意、不協調和無目的的痙攣運動，以四肢動作最多。
5.皮膚病變
（1）皮下小結：是小兒風濕熱的一種症狀，一般表現為豌豆大小的圓形小結，可隆起於皮膚，與皮膚無粘連，能自由活動，多無壓痛。常見於肘、腕、膝、踝等關節伸側腱鞘附著處，亦好發於頭皮或脊椎旁側。有時呈對稱性分布，時消時現，一般經2～4周自然消失。皮下小結節常與心臟炎並存，常在起病後數周出現，為風濕活動的顯著標誌。
（2）環形紅斑：皮膚滲出性病變可引起蕁麻疹、紫瘢、斑丘疹、多形性紅斑、結節性紅斑以及環形紅斑等，其中以環形紅斑的診斷意義最大，對小兒風濕熱有特徵性。多見於軀幹部及四肢屈側。此種紅斑常於磨擦後表現明顯，1天之內可時隱時現，不遺留脫屑及色素沉著。環形紅斑可間歇出現，為風濕熱的主征，但並非風濕熱特有表現。
6.肺炎與胸膜炎
比較少見。多系非特異性滲出性改變，大都同時有嚴重心臟炎症。
檢查
1.血常規
可有輕度貧血，白細胞計數增加及核左移現象。血沉加速，C反應蛋白呈陽性反應。
2.鏈球菌感染的證據
（1）咽拭子培養：有時可培養出A組β溶血性鏈球菌，但有些風濕患者，特別在抗生素藥物治療後，咽培養可呈陰性。
（2）免疫學研究：風濕熱下列檢查中之一項常呈陽性：①血清抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴定度增加，在1：400以上為陽性；②血清抗鏈球菌激酶滴度酶增加，1：40以上為陽性；③血清抗透明質酸酶增加，1：2048以上為陽性。
3.血清蛋白電泳分析
示白蛋白減低，α及γ球蛋白增加，黏蛋白也可增加。免疫球蛋白在急性期IgA增高。
4.酶學檢查
有心肌炎者血清穀草轉氨酶、肌酸磷酸激酶及乳酸脫氫酶可增高。
診斷
診斷主要依靠綜合臨床表現及檢查可做出診斷。診斷標準：
1.診斷指標
（1）主要指標：心臟炎，關節炎，舞蹈病，環形紅斑，皮下結節；
（2）次要指標：既往有風濕熱史，關節痛，發熱，急性期反應物升高，I°房室傳導阻滯；
2.診斷方法
2項主要指標或1項主要指標加2項條次要指標，加近期A族鏈球菌感染的指標；近期猩紅熱或ASO或其他抗鏈球菌抗體滴度升高或咽培養A族溶血性鏈球菌陽性。
治療
1.治療原則
（1）早期診斷，合理治療，防止病情進展造成心臟發生不可恢復的改變。
（2）根據病情輕重，選用合理的抗風濕藥物使危重病兒避免死亡，對一般病變能及時控制症狀，減少患兒痛苦。
（3）控制及預防A組β溶血性鏈球菌感染，防止疾病復發。
（4）小兒風濕熱為一反覆發作的慢性過程的疾病，在反覆及長期用藥過程中應注意藥物的副作用的發生，故應權衡利弊合理使用。
2.急性小兒風濕熱的治療
（1）根據病情，臥床休息及控制活動量。在急性期如發熱、關節腫痛者，應臥床休息至急性症狀消失。有心臟炎並發心力衰竭者則應絕對臥床休息，休息時間一般無明顯心臟受累者大約1個月左右。有心臟受累者需2～3個月。心臟擴大伴有心力衰竭者，約需6個月左右方可逐漸恢復正常活動。
（2）飲食應給容易消化，富有蛋白質、糖類及維生素C的飲食，宜少量多餐。
（3）控制鏈球菌感染，根據患者情況選擇用藥。
（4）抗風濕藥的套用。
（5）舞蹈病的治療主要採取對症治療及支持療法。居住環境宜安靜，加強護理工作，預防外傷，避免環境刺激。
（6）嚴重心臟炎、心臟擴大者易發生心力衰竭，除用腎上腺皮質激素治療以外，應加用狄高辛或靜注西地蘭及速效利尿劑如速尿等。
3.慢性心瓣膜病的治療
慢性心瓣膜病的治療除臨床上仍表現活動性需給抗風濕藥物外，對無風濕活動臨床表現者，治療時主要考慮以下幾個方面。
（1）控制活動量。
（2）洋地黃長期治療。
（3）扁桃體摘除。
（4）手術：在心瓣膜嚴重損害時，可作瓣膜成形術或置換術，從而恢復瓣膜的正常功能，可使危重患兒的臨床症狀顯著好轉。但必須嚴重掌握適應證。
