小兒闌尾炎

小兒闌尾炎又稱小兒急性闌尾炎，是兒童常見的急腹症，以5歲以上的兒童多見。發病率雖較成人低，但病勢較成人嚴重。瀰漫性膜炎的並發率和闌尾穿孔率高，甚至致死，因此必須重視。小兒闌尾炎年齡越小，症狀越不典型，短時間內即發生穿孔、壞死、瀰漫性腹膜炎，若診斷治療不及時，則會帶來嚴重的併發症，甚至死亡，故應加以重視。

簡介

兒童約占各年齡人群患者的10%。6～12歲為發病高峰，5歲以下幼兒較少見，1歲以下發病率更低，可能與幼兒闌尾以育有關，此期闌尾在盲腸的開口較廣，呈瓣斗狀，不易形成梗阻，所以發生急性闌尾炎的機會也小。有學者報告，小兒闌尾炎的發病和季節有關，3、4月初春上呼吸道感染多的季節和7、8月胃、 腸炎多發季節闌尾炎的發病也高。

病因

引起小兒急性闌尾炎的原因仍不明確，是多方面的，主要為闌尾腔梗阻、細菌感染、血流障礙及神經反射等因素相互作用、相互影響的結果。具體原因可能有以下幾點：

發病原因

發病原因較複雜，目前只了解與因素有關：

1、細菌感染

細菌經損傷的黏膜及血循環達到闌尾，引起急性炎症。如上感、咽峽炎、扁桃體炎等。小兒上呼吸道感染、扁桃腺炎等使闌尾壁反應性肥厚，血流受阻，也會成為闌尾炎的誘因；

2、闌尾腔梗阻

糞石、異物(果核、蛔蟲)、闌尾扭曲、管腔瘢痕狹窄等闌尾腔梗阻，使分泌物滯留導致腔內壓力增高，闌尾壁血管循環障礙，有利於細菌侵入，細菌繁殖，這也是引發急性闌尾炎的較常見原因。闌尾腔如長時間被阻塞就會引起闌尾本身的血液循環障礙，導致組織缺血，從而引發闌尾壞死穿孔。

3、神經反射

小兒受涼、腹瀉、胃腸道功能紊亂等原因引起腸道內細菌侵入闌尾，引起闌尾發炎；胃腸道功能發生障礙時，常伴有闌尾血管和肌肉反射痙攣，使闌尾腔發生梗阻及血運障礙引起炎症。

發病機制

可分為3型：

1、化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎

漿肌層及黏膜均有病變，有膿性滲出物附著。早期即可發生腹膜感染及滲出，嚴重時可發生穿孔。

2、卡他性(單純性)闌尾炎

病變僅限於黏膜，主要病變為中性多形核白細胞浸潤，黏膜充血水腫。

3、壞疽性闌尾炎

感染後闌尾發生血管痙攣栓塞，血循環障礙，闌尾壁廣泛壞死，呈暗紫色。滲出不多，但對周圍組織浸潤較快，易發生粘連。

卡他性闌尾炎經保守治療可痊癒，但是若闌尾腔引流不暢，可繼發感染而轉化為化膿性闌尾炎。化膿性、壞疽性闌尾炎，均應早期手術治療。

特點

小兒急性闌尾炎病變以滲出為主，在炎症早期即有腹膜滲出，並迅速增加，炎症很快波及闌尾漿膜和壁層腹膜。

小兒急性闌尾炎並發穿孔的機會高，原因是小兒年齡小，闌尾腔相對大，大網膜短，闌尾壁薄，易發生穿孔，且局限炎症病變的能力較差，可導致瀰漫性腹膜炎。但嬰幼兒闌尾炎病變以腹膜炎較顯著，不嚴重或尚未壞疽、穿孔。

小兒盲腸位置較高，活動度大，相對游離，壓痛部位變異大。

症狀

小兒發熱、腹痛即應考慮到闌尾炎的可能，進行必要的檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應留住院嚴密觀察。當患兒入睡時邊搖晃邊輕拍患兒身體，如表示抗拒或哭啼時應提高警惕，反覆進行檢查。

1、全身症狀較嚴重

較嚴重，發熱出現早，體溫多在37.5～38.5℃，可高達39～40℃，幼兒體溫中樞不穩定和炎症反應劇烈，甚至會出現寒戰、高熱、抽搐、驚厥等症狀。

2、腹痛

由於病史詢問和敘述困難，常得不到典型的轉移性腹痛的病史，腹痛範圍較廣泛，且有時腹痛不是首發症狀。持續性腹痛，開始於上腹或臍周圍，數小時後轉移至右下腹部。闌尾腔阻塞時，伴有陣發性腹痛加重。

3、消化道症狀

常明顯而突出。嘔吐常為首發症狀，嘔吐程度較重，持續時間也長，可因大量嘔吐，不能進食而產生脫水和酸中毒。腸道炎症刺激腸蠕動過快會引起腹瀉，大便秘結者少見。闌尾穿孔後可見便頻、里急後重等直腸刺激症狀。

4、壓痛和肌緊張

壓痛點多在麥氏點上方。反覆檢查可發現右下腹有明顯壓痛，嬰幼兒盲腸位置高和活動性大，其壓痛點偏內上方，小兒腹壁薄，又欠合作，不易判斷有無肌緊張。小兒會出現不願活動，喜右側屈膝臥位，走路時腰部屈曲。應耐心、輕柔和仔細檢查，並上下、左右進行對比檢查。

5、腹脹和腸鳴音減弱　

由於早期腹膜滲出，胃腸道功能受到抑制，因而腹脹和腸鳴音減弱表現較為突出。

6、上呼吸道症狀

小兒上呼吸道感染髮病率較高，這些疾病可能是小兒急性闌尾炎的發病誘因。因此，小兒常先有上呼吸道疾病，再有急性闌尾炎的臨床表現。

7、肛門指檢

肛門指檢對鑑別痢疾、腸炎、腸套疊有重要的實際價值，在診斷中不能從簡。直腸右壁敏感，如闌尾穿孔盆腔積膿時，指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，有壓痛明顯。

疾病特點

小兒急症闌尾炎有以下特點：

1、小兒機體防禦能力弱

由於體液免疫功能的不足，補體缺乏和中性粒細胞吞噬作用差，再加之體溫調節功能不穩定。因而，容易出現高熱，白細胞升高較成人明顯，一般在15000左右，中性核增多，中毒症狀也較嚴重。

2、較大的兒童急性闌尾炎的臨床症狀和成人相似。6歲以上兒童可自訴腹痛部位和性質，配合檢查，診斷較容易。6歲以下的嬰幼兒常缺乏典型的轉移性右下腹疼痛的症狀，腹痛和痛部體徵往往也不固定，故臨床誤診率高，有報告達63%。

3、化膿、穿孔塊

小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾壁很薄，肌層組織少，發炎後淋巴水腫嚴重，可造成闌尾腔梗阻，血運障礙，故容易穿孔。年齡越小，穿孔發生率越高，大網膜發育不全，且穿孔發生率越高，穿孔後多形成瀰漫性腹膜炎，且難於粘連形成局限性膿腫。化膿型闌尾炎在發病14～24h均可發生穿孔。

檢查

實驗室檢查

1、尿、便常規

闌尾位於輸尿管附近，尿內有少量紅細胞，病情較重時便內可能有少量膿球。

2、血常規

主要表現為白細胞、中性細胞增多，但也有個別闌尾炎患兒白細胞上升不明顯。

化膿性闌尾炎白細胞總數可升高到(10～12)×109/L；有膿腫形成或瀰漫性腹膜炎時則白細胞可達20×109/L以上，中性粒細胞為0.85～0.95，並且有核左移

一般認為中性粒細胞增多至0.85以上多反應病情較重，有時還可見中毒顆粒。

3、穿刺液檢查

適用於診斷難或有腹膜炎症狀者。

一般用皮下針穿刺右下腹闌尾點，將穿刺液做鏡檢，細菌塗片及生化檢查。

期局限性腹膜炎，穿刺液稀薄；早期化膿性闌尾炎，鏡檢有膿球者；壞疽性闌尾炎、瀰漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫可見穿刺液膿多且黏稠，或為血性、有糞臭味，塗片見有大量細菌者。

4、血清C反應蛋白和纖維結合蛋白值

發病時血漿纖維結合蛋白值降低，血清C反應蛋白明顯增高，可作為術前判斷闌尾炎程度的輔助指標

影像學檢查

1、肛門指診

可發現直腸右壁敏感，如闌尾穿孔盆腔積膿時，指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，壓痛明顯。直腸右前方有炎性浸潤和增厚，盆腔有膿腫時有觸痛，並有炎性包塊形成。

2、B超檢查

正常闌尾長5～7cm，直徑4～7mm，腔很細，通常情況下普通超聲不能顯示，炎症時，闌尾腫脹、增粗，直徑>6mm，壁增厚≥2mm，漿膜層毛糙、回聲增強，黏膜毛糙、回聲中斷或闌尾腔內積液、積膿或糞石。

B超對闌尾圖像的顯示是以病理變化為基礎的，其診斷的特異性、準確性、敏感性均較高，是一種安全性較高的輔助檢查手段。可根據闌尾腔寬度增加，診斷出闌尾周圍膿腫的大小。B超還能顯示出壞疽性闌尾炎腹腔內滲出液的多少及闌尾周圍腸管的蠕動情況，還能正確診斷異位闌尾。

(1)、單純性闌尾炎，闌尾腔呈現低回聲區，腸管蠕動活躍

(2)、化膿性闌尾炎，闌尾形狀呈“U”字形或“C”字形，闌尾壁增厚粗糙不均，部分壁可呈雙層壁，闌尾腔增大呈低回聲區，有的還呈點狀強回聲，腸管失去活性

(3)、闌尾穿孔者，闌尾影像不清，周圍腸管呈麻痹狀態，但可見右下腹有包塊形成，內有彌散的低回聲區，並向盆腔延續。

(4)、壞疽性闌尾炎，闌尾彎曲呈“C”字形改變，闌尾壁呈雙重性，腔呈現強弱不等的低回聲區，腸管失去活性呈麻痹狀態；

3、X線腹部平片

適用於腹脹患者。雖乏特異性，但有助於鑑別胃腸穿孔、腸梗阻、壞死性腸炎等。

可顯示右下腹異常氣體影，右腹壁線消失，腰大肌陰影模糊，腰椎向右側彎曲等征。另約有一成病例可見到闌尾糞石影。

4、CT檢查

可顯示闌尾及周圍軟組織和炎症，表現為周壁對稱性增厚，管腔完全閉塞或充滿水樣密度的膿液而擴張，盲腸周圍脂肪模糊，密度增大。

5、腸電圖檢查

腸電圖的變化腹膜內炎症刺激、腸道功能減弱有關。

無腹膜炎患兒，炎症僅局限於闌尾，回盲部的腸管炎症直接刺激，該部位的電壓低於正常值

有腹膜炎患兒由於炎症進展加重，闌尾化膿、壞疽、發生穿孔，腹腔炎症滲出液增多，各部位的腸電圖均低於正常值。但腹膜炎輕重程度通過腸電圖尚未見有特殊變化規律。

6、腹壁肌電圖檢查

腹壁肌電圖波幅可判斷腹部體徵，有無肌緊張及其程度。

闌尾穿孔腹膜炎有持續性的肌緊張出現，靜止狀態下左、右下腹部肌電波幅均明顯增高。

化膿性闌尾炎靜止時肌電波幅略有增高、觸壓右下腹時可見肌電波幅明顯增高。

單純性闌尾炎靜止時肌電波幅增高不明顯。

鑑別

小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹症，在鑑別診斷中，要特別注意與急性胃腸炎、腸蛔蟲症、腸套疊、痢疾、急性腸系膜淋巴結炎、原發性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鑑別。還應與其他急腹症鑑別：

與化膿壞疽及晚期闌尾炎相混淆的疾病

1、卵巢囊腫扭轉

女患者右側卵巢囊腫扭轉引起右下腹陣發性劇烈絞痛，腫物可因血循環障礙出血壞死而引起有腹肌緊張壓痛。辨別診斷為直腸指診及雙合診觸及盆腔內圓形腫物。

2、梅克爾憩室炎

憩室位於末端迴腸距回盲部20～100cm以內，發炎時壓痛和肌緊張部位比較靠近中線，如有便血史者，應考慮本病。術前檢查一般不能辨別，手術時若闌尾正常則應探查迴腸。

3、回盲部結核

患者全身消瘦，經常有低熱，一般有慢性腹痛史，常可摸到腫物，身體其他部位也可有結核病灶。

4、急性壞死性小腸炎

有腹瀉便血史，入院時常有高熱，嚴重的出現中毒或休克狀態，右下腹或全腹壓痛緊張。須開腹探查，明確診斷。

5、原發性腹膜炎

多見於4～7歲小兒。鑑別主要看腹穿膿液，稀而無臭味，鏡檢為球菌者，診斷後仍以及時行剖腹探查為宜。

與早期單純性闌尾炎相混淆的疾病

1、急性胃腸炎

腹痛多為陣發性絞痛，腹部壓痛部位不固定，腹肌緊張不明顯。數小時後，出現腹瀉、壓痛消失。

2、急性腸系膜淋巴結炎

常有急性上呼吸道感染或急性扁桃體炎的病史。腹痛較廣泛，右下腹痛也較其他部位明顯。但壓痛多不局限，也沒有腹肌緊張。用抗生素治療，並觀察數小時，病情無進展，或有減輕。

3、腸蛔蟲症

由於腸痙攣引起不規則性腹痛，腹部壓痛不固定，無肌緊張。

4、右肺下葉肺炎或右側胸膜炎

用手按住右肋緣處保護胸部，另一手逐漸持續壓迫右下腹，腹肌緊張會逐漸消失。另外患者呼吸快鼻翼扇動。胸部聽診可有摩擦音、囉音及呼吸音減低。

5、過敏性紫癜

雖有腹痛和壓痛，但無肌緊張。伴有皮下出血斑，關節腫脹和疼痛。

預防

由於小兒急性闌尾炎的致病原因尚不明確，為了儘量避免寶寶患上闌尾炎，媽媽可以從以下幾個方面來注意：

1、飲食。養成飲食習慣，注意飲食衛生，飯前、便後洗手。均衡飲食，不要暴飲暴食。飲食引導寶寶形成良好的習慣。

2、鍛鍊。加強鍛鍊，增強小兒體質，預防麻疹、上呼吸道感染、急性扁桃體炎等疾病。

3、日常活動。不要邊玩邊吃，避免飯後立即進行劇烈運動。活動不要讓寶寶飯後馬上進行蹦跳、奔跑等劇烈運動。

4、驅蟲。防止腸道寄生蟲，及時遵醫囑進行驅蟲治療。驅蟲如寶寶有腸道寄生蟲，應及時到醫院就診。

併發症

1、粘連性腸梗阻

多發生於闌尾穿孔腹膜炎或膿腫者。原因為炎症造成腸襻與腸系膜的粘連，可並發腸梗阻。

術後早期(10天以內)發生的多是由於感染造成，經胃腸減壓、保守療法、積極控制感染後梗阻多能緩解。晚期(1個月以後)發生的須開腹手術。

2、殘餘膿腫

闌尾穿孔腹膜炎可發生殘餘膿腫，通常在術後7～14天形成。

膿腫多發於盆腔，也在腸間隙、膈下或肝內、脾下發生，其他地方未見有發生。

臨床表現為體溫下降後又逐漸上升，白細胞增多。

輕者多採用用抗炎及支持療法，使膿液自行吸收。膿腫範圍較大，且位置明確而有張力時，應B超引導下定位穿刺引流或手術切開引流。

3、糞瘺

多數由於闌尾周圍或闌尾殘端病變嚴重造成，小兒少見。個別是由於結核感染。

換藥數周不能自愈者，應行瘺管切除術。