小兒成人型慢性粒細胞白血病

1845年以脾大、貧血和粒細胞增多為特徵的CML被臨床醫師所認識。1951年Dameshek首次提出慢性粒細胞白血病（CML）、真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症和特發性髓樣化生（AMM）都與骨髓增殖綜合徵有關。儘管每個疾病都有獨特的臨床實驗室和生物學特徵，但共同的特徵是累及全髓細胞的多克隆性增殖，表明疾病發生在多能造血幹細胞。直到1960年Ph染色體發現以後對CML的認識才有了進一步的提高。CML占所有白血病的15%～20%，兒童CML可以表現為兩種類型。成人型CML（ACML）和JMML，JMML只限於兒童，有獨特的臨床、實驗室和細胞遺傳學特徵。

病因

大多數患者的病因不明，電離輻射是ACML惟一明確的危險因素。據報導日本核爆炸倖存者中，ACML的發病率增加了7倍，而且在這個群體中年輕人的發病率最高，特別是5歲以下的兒童。

CML是累及造血幹細胞系的惡性腫瘤，目前認為CML主要因為細胞的凋亡受抑而致病。

慢性白血病在小兒時期較少，占兒童白血病的3%～5%，其中主要為慢性粒細胞白血病。小兒的慢性粒細胞白血病臨床表現與成人慢性粒細胞白血病有顯著差別，故一般將小兒的慢性粒細胞性白血病分為幼年型和成人型。以往文獻中亦有分為嬰兒型、家族型、幼兒型、成人型四型者，其中家族型與嬰兒型的表現相似，只是常在近親中發病。1974年Smith等把兒童慢性粒細胞性白血病分為3種類型：①成人型；②家族型；③幼年型。

臨床表現

1.症狀

大多數患者在診斷時處於慢性期，發病緩慢，開始時症狀和體徵比較輕微，常見的症狀包括全身不適、乏力、體重減輕、發熱、骨關節疼痛。少數患者無症狀，僅在血常規檢查時發現白細胞數增高而診斷此病。劇烈骨及關節疼痛、出血、不明原因的高熱或髓外浸潤多見於急變期。

2.體徵

（1）肝脾淋巴結腫大可見巨脾、肝臟腫大、淋巴結輕度腫大，上腹飽滿或左上腹有腫塊。約90%的患者脾臟腫大，其程度不一，肋下可及，巨脾者質硬常有切跡。脾區劇痛或脾區有摩擦音是發生脾梗死的徵兆。50%的患者有輕至中度的肝臟腫大。淋巴結腫大罕見。

（2）CNS受累視網膜病變、視盤水腫等。

（3）皮膚少數患者有皮膚浸潤，出現皮膚結節。

（4）其他肺功能障礙與關節炎、陰莖異常勃起也可出現，約14%的患者易伴發潰瘍病，多由嗜鹼性細胞增多所致。由於原始細胞數過高引起的白細胞滯留症在兒童ACML中常見但症狀輕微。

檢查

1.周圍血象

主要為白細胞增多，80%在100×10⁹/L以上。血色素在80g/L左右。血小板增多。分類可見粒系增多，包括嗜酸、嗜鹼粒細胞增多。原始粒細胞增多不明顯，以中、晚幼和成熟粒細胞為主。

2.血液檢查

白細胞鹼性磷酸酶減低。HbF不增高。血清免疫球蛋白不增高。血清和尿溶菌酶不增高但維生素B₁₂和維生素B₁₂運載蛋白增高。

3.骨髓檢查

增生活躍，以粒系增生為主，原始粒細胞<10%，多為中晚幼粒細胞及桿狀核細胞粒：紅為10～50：1。部分患者可見骨髓纖維化。骨髓巨核細胞明顯增多，以成熟巨核細胞為主。骨髓培養集落與叢落皆增多。

4.其他輔助檢查

常規做胸片、B超、心電圖檢查，其他根據臨床需要選擇。

診斷

1.Ph1染色體陽性和（或）bcr-abl融合基因陽性

並有以下任何一項者可診斷。

（1）外周血白細胞計數升高，以中性粒細胞為主，不成熟粒細胞>10%，原始粒細胞<10%。

（2）骨髓粒系高度增生，以中性中幼、晚幼粒細胞，桿狀粒細胞增多為主，原始細胞（Ⅰ+Ⅱ型）<10%。

2.Ph1染色體陽性和（或）bcr-abl融合基因陰性

須有以下（1）～（4）中的3項加第（5）項可診斷。

（1）脾大。

（2）外周血白細胞計數持續升高>30×10/L，以中性粒細胞為主，不成熟粒細胞>10%，嗜鹼性粒細胞增多，原始細胞（Ⅰ+Ⅱ型）<10%。

（3）骨髓象增生明顯至極度活躍，以中性中幼粒細胞、晚幼粒細胞，桿狀粒細胞增多為主，原始細胞（Ⅰ+Ⅱ型）<10%。

（4）中性粒細胞磷酸酶（NAP）積分降低。

（5）能排除類白血病反應、JMML或其他類型的骨髓增生異常綜合徵（MDS）、其他類型的骨髓增殖性疾病。

治療

1.藥物治療。

2.骨髓移植。