小兒原發性腹膜炎

原發性腹膜炎(primary peritonitis)包括自發性細菌性腹膜炎(腹水發生感染，常與慢性肝臟疾病或腎病綜合徵有關)和結核分枝桿菌、肺炎球菌和奈瑟菌感染相關的腹膜炎(後者易發生在青春期前女孩)。是指腹腔內無明顯的原發病感染灶，病原體經血液、淋巴或經腸壁、女性生殖系進入腹腔而引起的急性化膿性感染。自抗生素廣泛套用以來，該病的發病率顯著降低，同時由於診斷水平的提高，使很多病例都能獲得及時的治療，預後有了很大改善。

症狀體徵

典型的原發性腹膜炎起病急驟，以高熱為初期主要症狀，繼之出現嘔吐、腹痛及腹脹。

1.中毒症狀嚴重  患兒全身中毒症狀嚴重，面色蒼白、煩躁或精神萎靡，對外界反應遲鈍，檢查發現病兒神志模糊，體溫可高達40℃，脈搏增快而細弱。小嬰兒體溫可正常，僅以腹脹、腸鳴音消失為重要體徵。患兒多有嚴重脫水及中毒症狀，但沒有繼發性腹膜炎明顯。晚期病例一般情況較差，呈半昏迷狀態，有譫語，面容憔悴、呼吸困難，口唇有皰疹，皮膚乾燥，呈嚴重脫水狀態。但在早期用抗生素治療的病例，症狀較輕，一般情況較好。腎病綜合徵並發腹膜炎，多見於學齡兒童，一般病情較為緩和，中毒症狀也較輕。

2.消化道症狀  腹痛常較劇烈，遍及全腹，常以下腹為重，嘔吐頻繁，吐出食物殘渣及膽汁。初起時偶有腹瀉，以後因腹脹腸麻痹，多發生便秘或不排氣。部分病例因腸壁或盆腔受刺激而出現腹瀉或尿頻，有時甚至有黏液血便。

3.體徵  腹膨脹，無腸型，全腹都有壓痛及肌緊張，但在嬰幼兒腹肌緊張常不明顯。腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張不如繼發性腹膜炎那樣明顯。叩診多數可呈鼓音並有移動性濁音，腹水多者有腹腔積液征，即震顫傳導征，聽診早期腸鳴音可正常，以後腸鳴音減弱或消失。腎病綜合徵並發腹膜炎，患兒突然腹痛伴發熱，腹壁及陰囊水腫加重，肝臟疾病並發腹膜炎可見腹壁靜脈怒張，並常見臍下腹壁發紅，有壓痛。常疑為女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部體徵以下腹部最顯著。直腸指診，在直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹有觸痛。

用藥治療

1.非手術治療  原發性腹膜炎病情較輕或腎病腹水合併腹膜炎者，應以非手術治療為主，多數患兒可治癒。非手術療法應包括4部分：

(1)抗生素治療：根據腹腔穿刺液塗片或細菌培養的結果，選擇相應的大劑量抗生素。

①革蘭陽性細菌感染：如果原發性腹膜炎致病菌是單一革蘭陽性細菌，如鏈球菌及肺炎球菌感染，首選青黴素，青黴素對革蘭陽性菌療效明確，價格低廉，特別是大劑量套用時療效更佳。但青黴素過敏者和肝腎功能差的病人不宜使用，有部分病人對青黴素耐藥。如青黴素過敏則用紅黴素或頭孢菌素。以新青黴素或頭孢菌素治療葡萄球菌感染；氨苄西林(氨苄青黴素)、慶大黴素治療大腸埃希菌感染。

②混合感染：如果原發性腹膜炎為混合感染，選用頭孢曲松(頭孢三嗪)或頭孢曲松，頭孢曲松抗菌譜廣，對革蘭陽性和陰性細菌都有良好的療效，半衰期長12h，每天只需靜脈注射1次，對呼吸道感染療效好，肝臟和腎臟毒副作用小。但價格較高，青黴素過敏慎用，有部分病人對頭孢曲松出現耐藥性。喹諾酮類抗生素對革蘭陽性和陰性細菌都有效，對呼吸道和泌尿系感染療效特別好，出現耐藥性的少，但該類藥物影響兒童骨骼發育，不適於兒童使用。

總之，對原發性腹膜炎要用高效、廣譜、低副作用的抗生素。腎病綜合徵發生腹膜炎，用抗生素等療法多可痊癒，不需手術治療。

(2)支持治療：給予新鮮冰凍血漿或新鮮血，進行腸外營養支持，以及大量多種維生素，以改進一般情況。

(3)糾正脫水及電解質紊亂。

(4)持續胃腸減壓，以減輕腹脹，並使胃腸道休息。

2.手術治療  對藥物治療無效的原發性腹膜炎或不能排除繼發性腹膜炎的病人，應及早行剖腹探查術。雖然剖腹探查有一定的誤診率，但對於拯救病人生命，仍是利大於弊。

目前對原發性腹膜炎的治療原則，多以手術治療為主，因手術可以證實診斷，除外一部分繼發性腹膜炎(如闌尾穿孔引起者)，並可將膿液引出，減少毒素吸收改善中毒症狀，吸出的膿液可作細菌培養及藥物敏感試驗，以利於抗生素的選擇。術前均應按非手術療法的4項內容進行準備。

飲食保健

飲食宜清淡為主，注意衛生，合理搭配膳食。

預防護理

成人可用諾弗沙星或TMP-SMZ預防原發性腹膜炎，但不推薦腹水患兒用抗生素預防本病，2歲以下兒童和年長兒患腎病綜合徵或慢性腎功能衰竭(和有腹水可能的慢性肝臟疾病)需複種肺炎球菌疫苗。

病理病因

原發性腹膜炎大多數是因為身體其他部位病灶的細菌通過血液循環進入腹腔，少數患兒也可通過淋巴系統、胃腸道和女性生殖器(在青春前期局部pH值和黏膜適合於細菌生長)上行進入腹腔而感染。腎病、肝病患兒腹腔內大量腹水，常因其免疫功能低下,補體缺乏而發生腹膜腔的感染。本病最多見的致病菌是A組鏈球菌、肺炎雙球菌、腸球菌、葡萄球菌及大腸埃希菌。

疾病診斷

1.繼發性腹膜炎  原發性腹膜炎的症狀、體徵與繼發性腹膜炎相似，實驗室檢查結果亦多相同。但只能採取非手術療法則與繼發性腹膜炎迥異，故應注意鑑別。原發性腹膜炎與繼發性腹膜炎的鑑別要點如下：

(1)原發性腹膜炎主要見於肝硬化腹水、腎病綜合徵等免疫功能減退的病兒，尤其是10歲以下的女孩。而繼發性腹膜炎則大多無此類局限。

(2)發生於肝硬化腹水者的原發性腹膜炎起病較緩，腹部體徵中的“腹膜炎三聯征”往往不甚明顯。發生於嬰幼兒的原發性腹膜炎起病較急，“腹膜炎三聯征”亦多不及繼發性腹膜炎明顯。

(3)腹腔內無原發感染病灶是原發性腹膜炎與繼發性腹膜炎區別的關鍵。X線檢查如發現膈下游離氣體則是繼發性腹膜炎的證據。

(4)腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液做細菌塗片與培養檢查。原發性腹膜炎多為單一細菌感染而繼發性腹膜炎幾乎皆是混合性細菌感染。

如闌尾穿孔性腹膜炎，這是鑑別診斷中最重要的疾病。該病沒有原發性腹膜炎發病急驟，體溫、脈搏、神志的變化比較輕微，嘔吐次數比較少。患闌尾炎時腹部疼痛和腹肌緊張以右下腹為顯著，而原發性腹膜炎則一開始就呈廣泛性腹脹、肌緊張和壓痛。闌尾炎的白細胞增多也不及原發性腹膜炎。

2.急性闌尾炎並發腹膜炎  病程緩慢，中毒症狀出現在晚期病人，腹部壓痛、肌緊張以右下腹最顯著。白細胞多在(15～20)×109/L(1.5萬～2萬/mm9)。

3.急性壞死性小腸炎  起病急驟，早期亦可出現中毒性休克，然而其大便多為洗肉水樣血便，伴有腥臭味，腹部X線照片有其特殊徵象，如腸間隙增寬，門靜脈積氣等。

4.肺炎  小兒肺炎早期，胸部症狀不明顯時，如有高熱、腹痛、嘔吐、腹脹及肌緊張等，酷似原發性腹膜炎的現象，應認真觀察，隨著病情發展，患兒可出現呼吸急促，鼻翼扇動，胸部X線可明確診斷。

5.新生兒敗血症或臍部感染  引起的腹膜炎，臨床表現為突然發生嘔吐、腹脹、便秘。

檢查方法

實驗室檢查：

1.血常規  末梢血象白細胞比一般腹膜炎高得多，可高達(20～40)×109/L(2萬～4萬/mm9)，中性白細胞可增高到90%以上。

2.腹腔穿刺液  穿刺腹水混濁，可抽出稀薄膿液，鏡檢膿球很多，塗片經革蘭染色，常可找到雙球菌或球菌；腹水培養陽性。必要時可行婦科檢查和經陰道後穹隆穿刺抽膿。

其他輔助檢查：

應作B超和X線檢查，X線腹部平片可見到腸麻痹(結腸同時脹氣)及多數散在的低張力液平面，同時可見腹水現象，注意有無游離氣體，必要時做CT等其他檢查，以明確診斷。

併發症

多有嚴重脫水及中毒，常有腹瀉和尿頻，重症可出現中毒性休克和多臟器功能衰竭。

預後

除未及時診治外，病死率不高，若出現併發症，病程將遷延，但多數預後較好。同時預後須視原發疾病，如腎病綜合徵、慢性肝臟疾病的病情演變情況。

發病機制

細菌進入腹腔後，引起腹膜充血、水腫及滲出。滲液內含大量中性白細胞、壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，一般呈混濁性滲液或呈稀薄膿性液。因滲液量大而纖維蛋白含量較少，形成局限性膿腫者較少。鏈球菌膿液稀，很少產生纖維蛋白性粘連。葡萄球菌、大腸埃希桿菌及肺炎球菌引起的膿較稠，粘連較多。感染控制後，膿液即被吸收，腹腔內纖維蛋白性粘連也於1周內吸收，部分患兒腹內有漿膜破壞或壞死組織，即會留下廣泛而頑固的腸粘連，為引起粘連性腸梗阻的潛在因素。

由於滲出液刺激的腸壁水腫導致腸蠕動受抑制，腸膨脹、麻痹；大量的細胞外液滲出引起脫水、電解質紊亂，嚴重時循環血量減少，導致循環衰竭；同時大量的細菌和毒素被腹膜吸收，可產生毒血症、敗血症或中毒性休克。