大腦皮質致癇灶切除術

大腦皮質致癇灶切除術是一種神經外科手術，是目前治療局灶性癲癇最基本的方法。

基本介紹

• 中文名：大腦皮質致癇灶切除術
• 外文名：cerebralcorticalresection
• 別名：腦皮質切除術
• ICD編碼：01.5930

手術名稱

大腦皮質致癇灶切除術

別名

腦皮質切除術

分類

神經外科/癲癇的外科治療

ICD編碼

01.5930

概述

大腦皮質致癇灶切除術由Horsley 1886年倡始，後來由Penfield等加以完善並定型。手術療效與致癇灶切除是否徹底有關。總有效率為71%，其中癲癇發作完全消失者占43.2%，發作顯著改善者為27.8%。

適應症

大腦皮質致癇灶切除術適用於：

1.藥物難治的局灶性癲癇。

2.臨床表現與腦電圖和影像學檢查結果相一致。

3.手術切除病灶不致引起嚴重的神經功能障礙。

禁忌症

1.致癇灶不穩定，病灶尚未發展成熟者暫時禁忌手術，如在兒童，癲癇病程尚短者。又如外傷後癲癇，病程不足2～3年者。上述兩種情況的癲癇發作，都有自發緩解或經適當藥物治療而治癒的機會。

2.致癇灶位於重要功能區，切除後有嚴重的神經功能障礙者。

術前準備

1.術前1～2天減少或完全停用抗癲癇藥。

2.術前禁用嗎啡、安定類鎮靜藥，以免影響術中腦電圖的觀察。

麻醉和體位

1.局麻 病人完全清醒，進行電刺激以確定功能區時易於合作。

2.全身麻醉 小兒、不能合作的病人及手術歷時長、不能耐受局麻者都需用全身麻醉。當需做電刺激和腦皮質電圖描記時，要減少靜脈用藥或暫停用藥，以使病人處於輕度靜脈麻醉或清醒狀態，以便完成檢查。

3.一般取平臥位，床頭抬高，頭偏向一側。

手術步驟

1.切口應根據致癇灶部位決定，但要較一般開顱術大些，暴露出重要功能區，如中央前、後回，外側裂等。通常做骨瓣開顱。

2.根據DSA和MRI的影像，以胼胝體結構為標誌，確定中央前、後回及中央溝的部位。先經胼胝體膝和壓部的下緣畫出從枕到額極的水平連線，代表腦的長度，即水平線HP。然後畫出3條垂直於HP線的線：AC線經膝部前緣畫出；PC線經壓部後緣畫出；MC線在AC與PC之間等距離處畫出。PCG代表中央前回，PO代表中央後回，FRol代表中央溝。

3.肉眼觀察腦皮質有無形態異常，瘢痕、囊腫、小腦回畸形等有助於辨認致癇區。

4.電刺激腦皮質以確認功能區，尋找致癇灶。首先用0.5V電壓開始刺激中央後回，以後每次增加0.5V，並逐漸增大，可到5V為止。刺激波寬2ms，頻率60次/s，多數在2～3V可獲得反應。刺激中央後回較中央前回為好，可避免驚厥發生，並多選用中央後回下部舌區作為感覺反應點。在每一刺激點上放置數碼小紙片，並記錄於圖紙上。刺激後接著行腦皮質電圖描記，觀察後放電現象，找出致癇灶。

5.皮質腦電圖（ECoG）。用馬蹄形（有機玻璃和不鏽鋼製成）支架式腦皮質電極或改進的手持式矽橡膠內嵌不同數目電極的條狀電極，行腦皮質電圖描記，尋找致癇灶並確定其範圍。先將電極支架固定於顱骨窗邊緣上將電極成排放於皮質上面或手持條狀電極直接放於皮質上，依次描記於圖紙上。一般認為，發作間期最頻繁的棘波區域就是致癇灶。常表現為單個出現的棘波，短暫爆發的群集性棘波，多棘波和某些病人出現的棘慢波綜合。應注意，在腦皮質表面描記出的棘波和銳波並不總是代表癲癇的起源部位，而可能是從遠隔部位傳導來的。如從額葉傳導至顳葉，和從顳葉尖傳至額葉或從顳尖傳導至顳後部。此時，應結合肉眼所見的異常現象，影像學檢查結果，背景電活動異常（正常皮質電活動節律紊亂），及術前腦電圖的定位來確定原發致癇灶。若術中描記不出棘波，應做誘發試驗，通常用甲己炔巴比妥鈉（breviftal）50～100mg靜脈注射，在幾秒鐘內注完。在注射後90s之內，有癲癇樣棘波出現或增加，即為致癇灶。陽性率可達85%，已成為常規手段。在行ECoG描記時，還應排除麻醉藥物的影響，如硫噴妥鈉、地西泮（安定）、一氧化二化二氮等可產生快波或慢波，影響腦皮質電圖的觀察。

6.軟腦膜下皮質切除，採用Penfield法切除癇灶灰質。先在腦溝邊緣切開軟腦膜，用銳器切割或細吸引器切除軟腦膜下的灰質。亦可用超聲吸引器（CUSA）切割。但僅切除灰質至腦溝深度為限，保留灰質下的白質完整，減少對腦溝邊緣組織的破壞，保持附近腦回上的軟腦膜完整，不可損傷腦溝中的血管。

對較大的額、頂、枕葉病灶應行部分腦葉切除：①額葉切除：在非優勢半球，大塊額葉切除的範圍應限於中央前溝以前的部分，切除可分兩個步驟；於腦外側凸面整塊切除額上、中、下回，接著在胼胝體附近切除前扣帶回。眶後皮質要保留。在優勢半球應保留額下回後部的2.5cm的腦組織，以避免語言障礙。②頂葉切除：切除範圍限於頂間溝以上，保留中央後回。必須保留從中央溝或中央後溝引流到上矢狀竇的靜脈。在優勢半球，頂下小葉區的靜脈亦應保留。在非優勢半球只要中央後回保留完整，切除中央後溝以後的頂葉不會有感覺運動缺失，但可有部分視野缺損。頂葉切除的指征很少，通常需臨床表現、影像學檢查和腦電圖資料一致才能切除。③枕葉切除：有肯定的致癇灶時可以切除枕葉，但即使次全切除也會產生完全的同向偏盲。

7.複查腦皮質電圖。切除後應重複檢查切除邊緣皮質的電活動。如仍有癇灶活動，應再擴大切除範圍。

8.關閉切口。術畢應嚴密縫合硬腦膜。復位骨瓣。分兩層縫合頭皮。硬腦膜外和頭皮下放引流管或橡皮空心引流。

術中注意要點

1.描記ECoG時，用淺麻醉或維持病人不動即可，有利尋找致癇灶。

2.切除皮質時不可損傷血管，儘量在軟腦膜下操作，遇有較大靜脈或動脈經過切除區，不應牽拉或鉗夾。不應將動脈或靜脈游離架空，以免血栓形成。

3.儘可能將致癇灶皮質完全切除。

術後處理

術後應禁食1天，第2天進流質或半流飲食。應靜脈補液，24h限制液量在1500ml以內。靜脈給予地塞米松20mg，5～7天。用抗生素預防感染。術後頭3天肌內注射地西泮（10mg，每8小時1次）和苯巴比妥鈉（100mg，每8小時1次）或苯妥英鈉（100mg，每8小時1次），防止手術後的早期癲癇發作。術後1～2天能進食後，即繼續服用抗癲癇藥。劑量同術前，維持1～2年，若無發作症狀，腦電圖又無癇波活動，可漸減藥量直至停藥。應定期監測血中抗癲癇藥物濃度，每3～6個月複查腦電圖1次。術後1年內多注意休息，加強營養。勿過度疲勞，少看電視，禁酒。減少誘發癲癇發作的因素。

併發症

併發症少見，1組432例顳葉以外的大腦皮質致癇灶切除術，手術死亡率為0，致殘率為6%。主要為感染、腦功能障礙，如偏癱、失語、偏盲等。