多處軟腦膜下橫纖維切斷術

多處軟腦膜下橫纖維切斷術是一種手術。

手術名稱

多處軟腦膜下橫纖維切斷術

分類

神經外科/癲癇的外科治療

ICD編碼

01.3104

概述

多處軟腦膜下橫纖維切斷術是一種治療藥物難治的局灶性癲癇的新手術方法。為Morrell所創用。起初，他在動物大腦運動區和顳下回切斷皮質間的水平纖維聯繫，手術後意外地發現保存了皮質功能。後在用鋁乳製成癇灶的動物中，當切斷這一致癇灶纖維聯繫後，癲癇放電消失。這一事實促使Morrell將此方法用於病人。手術原理是基於：①癲癇放電要有皮質神經元的大量的橫向或水平的纖維聯繫，亦即正切性皮質內纖維（tangential intracortical fibers）的完整才能擴散。實驗證實在腦皮質上切斷部分短的內部連線纖維，可阻礙細胞的同步化放電。據測皮質島的寬度若大於5mm或水平連線超過5mm，就能維持癲癇放電。故若每隔5mm切斷皮質，就可阻止癲癇放電。②腦皮質的主要功能依賴於柱形單位的垂直纖維連線的完整。目前已知柱形單位由10.3～10.4個互相聯繫的神經元組成，它與軟腦膜面垂直並貫穿於整個皮質，稱為皮質柱，亦即垂直柱。每個柱通過內在的神經元連線使傳入衝動能在柱內進行放大、調製和整合，因而每一個柱在實質上是1個功能單位。若能保存柱形單位的完整，即使切斷皮質柱間的水平纖維也不會產生嚴重的功能障礙。故此手術能不產生重要神經功能缺失又可控制癲癇發作。但此種手術並不是切除致癇灶。只是阻止或限制癲癇放電從起源部位擴散至另一致癇灶部位。

Morrell等實施此手術共32例，切斷部位在中央前回的有16例，中央後回的6例，Broca區的5例，Wernicke區的5例。術後均無嚴重的神經功能障礙。有20例已隨訪了5～22年，其中55%的病人癲癇發作消失，9例病人癲癇復發，但均為進行性疾病病人（5例為Rasmussen腦炎，3例為腫瘤，1例亞急性硬化性全腦炎）。而且，復發的癲癇灶都不在原手術部位。20例中的18例，在切斷區域腦電異常即刻消失，在9例有進行性疾病中之2例，腦電異常持續存在，另7例術中癲癇放電消失，但術後仍復發。

適應症

多處軟腦膜下橫纖維切斷術適用於：

1.適用於藥物難治性局灶性癲癇，致癇灶位於主要皮質功能區，不能行皮質致癇灶切除術時，常用於中央前回，中央後回，Broca區，Wernicke區，角回和緣上回的局灶性癲癇。

2.臨床表現和EEG檢查均提示致癇灶位於功能區。

禁忌症

可進行傳統的皮質致癇灶及病灶切除的病人不宜行此手術。

術前準備

1.此手術是一種限制性的切除術，應向病人的家屬講清它的危險和益處，並徵得其同意。

2.術前1天停用抗癲癇藥。

麻醉和體位

局麻或全麻。仰臥，頭側一方。

手術步驟

1.馬蹄形切口，常規開顱。顯露腦皮質的範圍要大。先行皮質腦電圖描記以確定致癲癇灶，並辨認重要功能區。然後用一種特製的手術刀，該刀由三部分組成：刀、體部（粗鋼絲）和手柄。刀長4mm，與鋼絲成直角，成鉤狀。刀刃細小光滑，圓鈍，不太鋒利，約0.3mm，為一不鏽鋼片製成。由於此器械具有一定彈性和韌性，故刀與手柄間能靈活調整為各種角度，以適應不同走向的腦回，便於切割。

2.在要縱切的腦皮質區域上，先用小刀尖，儘可能在腦溝深處，於相對無血管的軟腦膜上的腦皮質區刺一針樣小孔。然後將特製手術刀通過刺開的軟腦膜進入皮質下，延伸向前，呈弓狀達腦回下，鈍鉤刀要保持在垂直方向，抬起刀尖，在腦回對側緣軟腦膜下可以看見，但並不穿通軟腦膜。接著，將刀輕輕呈垂直拉回，切斷皮質的水平纖維，始終保持刀尖在軟膜下，勿損傷任何皮質血管，尤其是該腦回對側腦溝中的血管。取出刀以後，在進刀處的皮質上常有小的出血，可用明膠海綿止血。繼而，與第1次切割部位平行並間隔5mm進行縱切，直至所有腦電異常的區域都切開為止，可能有數個腦回。每次切斷後引起的出血可形成1條細紅線，可作為下次縱切位置的參考標誌。

3.切割完畢後，應重複描記ECoG，觀察癲癇放電是否消失，如仍有放電需補充切割。

4.縫合硬腦膜，復位顱骨瓣。硬腦膜外放置引流，分兩層縫合頭皮。

術中注意要點

1.仔細行ECoG檢查，準確地畫出致癇病變的界線。

2.用電刺激辨認出功能區（運動、感覺、語言區）。

3.切開時儘可能保存血供，勿損傷軟腦膜，以防纖維母細胞浸潤形成致癇灶。

術後處理

1.套用甘露醇，地塞米松預防腦水腫。

2.繼續服用抗癲癇藥物1年，逐漸減藥。

併發症

仔細的神經系統檢查可發現有精神的神經功能缺失。大範圍區域皮質切斷後可有功能（運動、感覺、語言）障礙。