多系統萎縮（multiple system atrophy，MSA）是成年期發病、散發性的神經系統變性疾病，臨床表現為不同程度的自主神經功能障礙、對左旋多巴類藥物反應不良的帕金森綜合徵、小腦性共濟失調和錐體束征等症狀。由於在起病時累及這三個系統的先後不同，所以造成的臨床表現各不相同。但隨著疾病的發展，最終出現這三個系統全部損害的病理表現和臨床表現。國外流行病學調查顯示50歲以上人群中MSA的年發病率約為3/10萬，中國尚無完整的流行病學資料。
2018年5月11日，國家衛生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》，多系統萎縮被收錄其中。
基本介紹
- 西醫學名：多系統萎縮
- 英文名稱：multiple system atrophy，MSA
- 所屬科室：內科 - 神經內科
- 主要症狀：尿失禁、尿頻，運動遲緩等
- 主要病因：病因不清
疾病分類,病因和發病機制,病理,臨床表現,自主神經功能障礙,帕金森綜合徵,小腦性共濟失調,其他,診斷及鑑別診斷,診斷,鑑別診斷,疾病治療,體位性低血壓,泌尿功能障礙,帕金森綜合徵,其他,疾病預後,疾病預防,疾病護理,安全防護,物理療法的配合和使用,飲食指導,飲水嗆咳、吞咽困難的護理,排尿障礙、自主神經功能紊亂的護理,心理護理,加強宣教，預防併發症,
疾病分類
既往MSA包括Shy-Drager綜合徵（Shy-Drager syndrome，SDS）、紋狀體黑質變性（striatonigral degeneration，SND）和橄欖腦橋小腦萎縮（olivopontocerebellar atrophy，OPCA）三種類型。
目前MSA主要分為兩種臨床亞型，其中以帕金森綜合徵為突出表現的臨床亞型稱為MSA-P型，以小腦性共濟失調為突出表現者稱為MSA-C型。
病因和發病機制
病因不清。目前認為MSA的發病機制可能有兩條途徑：一是原發性少突膠質細胞病變假說，即先出現以α-突觸核蛋白（α-synuclein）陽性包涵體為特徵的少突膠質細胞變性，導致神經元髓鞘變性脫失，激活小膠質細胞，誘發氧化應激，進而導致神經元變性死亡；二是神經元本身α-突觸核蛋白異常聚集，造成神經元變性死亡。α-突觸共核蛋白異常聚集的原因尚未明確，可能與遺傳易感性和環境因素有關。
MSA患者很少有家族史，全基因組單核苷酸多態性關聯分析顯示，α-突觸核蛋白基因（SNCA）rs11931074、rs3857059和rs3822086位點多態性可增加MSA患病風險。其他候選基因包括：tau蛋白基因（MAPT）、Parkin基因等。環境因素的作用尚不十分明確，有研究提示職業、生活習慣（如有機溶劑、塑膠單體和添加劑暴露、重金屬接觸、從事農業工作）可能增加MSA發病風險，但這些危險因素尚未完全證實。
病理
MSA的病理學標誌是在神經膠質細胞胞漿內發現嗜酸性包涵體，其他特徵性病理學發現還有神經元丟失和膠質細胞增生。病變主要累及紋狀體-黑質系統、橄欖-腦橋-小腦系統和脊髓的中間內、外側細胞柱和Onuf核。MSA包涵體的核心成分為α-突觸核蛋白，因此，MSA和帕金森病、Lewy體痴呆、一起被歸為突觸核蛋白病（synucleinopathy）。
臨床表現
成年期發病，50～60歲發病多見，平均發病年齡為54.2歲（31～78歲），男性發病率稍高，緩慢起病，逐漸進展。首發症狀多為自主神經功能障礙、帕金森綜合徵和小腦性共濟失調，少數患者也有以肌萎縮起病的。不論以何種神經系統的症狀群起病，當疾病進一步進展都會出現兩個或多個系統的神經症狀群。
自主神經功能障礙
帕金森綜合徵
帕金森綜合徵（parkinsonism） 是MSA-P亞型的突出症狀，也是其他亞型的常見症狀之一。MSA的帕金森綜合徵的特點是主要表現為運動遲緩，伴肌強直和震顫，雙側同時受累，但可輕重不同。抗膽鹼能藥物可緩解部分症狀，多數對左旋多巴（L-dopa）治療反應不佳，1/3患者有效，但維持時間不長，且易出現異動症（dyskinesias）等不良反應。
小腦性共濟失調
小腦性共濟失調（cerebellar ataxia） 是MSA-C亞型的突出症狀，也是其他MSA亞型的常見症狀之一。臨床表現為進行性步態和肢體共濟失調，從下肢開始，以下肢的表現為突出，並有明顯的構音障礙和眼球震顫等小腦性共濟失調。檢查可發現下肢受累較重的小腦病損體徵。當合併皮質脊髓束和錐體外系症狀時常掩蓋小腦體徵的發現。
其他
（1）20%的患者出現輕度認知功能損害。
（2）常見吞咽困難、發音障礙等症狀。
（3）睡眠障礙，包括睡眠呼吸暫停、睡眠結構異常和REM睡眠行為異常等。
（4）其他錐體外系症狀：肌張力障礙、齶陣攣和肌陣攣皆可見，手和面部刺激敏感的肌陣攣是MSA的特徵性表現。
（5）部分患者出現肌肉萎縮，後期出現肌張力增高、腱反射亢進和巴賓斯基征，視神經萎縮。少數有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝視麻痹。
診斷及鑑別診斷
診斷
1. 成年期緩慢起病、進行性發展，無家族史。
2. 臨床表現為逐漸進展的自主神經功能障礙（尿失禁伴男性勃起功能障礙，或體位性低血壓）。
3. 下列兩項之一：①帕金森綜合症：運動遲緩，伴強直、震顫或姿勢反射障礙，對左旋多巴類藥物反應不良；②小腦功能障礙：步態共濟失調，伴小腦性構音障礙、肢體共濟失調或小腦性眼動障礙。
4．直立試驗 測量平臥位和直立位的血壓和心率，站立3分鐘內血壓較平臥時下降≥30/15mmHg，且心率無明顯變化者為陽性（體位性低血壓）。
5. 膀胱功能評價 有助於早期發現神經源性膀胱功能障礙。尿動力學實驗可發現逼尿肌反射興奮性升高，尿道括約肌功能減退，疾病後期出現殘餘尿增加。膀胱B 超有助於膀胱排空障礙的診斷。
6. 肛門括約肌肌電圖 往往出現失神經改變，此項檢查正常有助於排除MSA。
7. 123I-間碘苄胍（123I-MIBG）心肌顯像 此檢查有助於區分自主神經功能障礙是交感神經節前或節後病變。帕金森患者心肌攝取123I-MIBG能力降低，而MSA患者交感神經節後纖維相對完整，無此改變。
8. 影像學檢查 MRI發現殼核、橋腦、小腦中腳和小腦等有明顯萎縮，第四腦室、腦橋小腦腳池擴大。高場強（1.5T以上）MRI T2相可見殼核背外側緣條帶狀弧形高信號、腦橋基底部“十字征”和小腦中腳高信號。18F-脫氧葡萄糖PET顯示紋狀體或腦幹低代謝。
鑑別診斷
在疾病早期，特別是臨床上只表現為單一系統症狀時，各亞型需要排除各自的相關疾患。在症狀發展完全，累及多系統後，若能排除其他疾病則診斷不難。
1. MSA-P應與下列疾病相鑑別
（1）血管性帕金森綜合徵（vascular parkinsonism，VP）：雙下肢症狀突出的帕金森綜合徵，表現為步態紊亂，並有錐體束征和假性球麻痹。
（2）進行性核上性麻痹：特徵表現有垂直性核上性眼肌麻痹，特別是下視麻痹。
（3）皮質基底節變性（corticobasal degeneration，CBD）：有異己手（肢）綜合徵（alien hand syndrome）、失用、皮質感覺障礙、不對稱性肌強直、肢體肌張力障礙、刺激敏感的肌陣攣等有鑑別價值的臨床表現。
（4）Lewy體痴呆：肌強直較運動緩慢和震顫更嚴重，較早出現的認知功能障礙，特別是注意力和警覺性波動易變最突出，自發性幻覺、對抗精神病藥物過度敏感，極易出現錐體外系等不良反應。
2. MSA-C應與多種遺傳性和非遺傳性小腦性共濟失調相鑑別。
疾病治療
目前尚無特異性治療方法，主要是針對自主神經障礙和帕金森綜合徵進行對症治療。
體位性低血壓
首選非藥物治療，如彈力襪、高鹽飲食、夜間抬高床頭等。無效可選用藥物治療：①血管α受體激動劑鹽酸米多君，能迅速升高血壓（30～60分鐘），2.5mg，每日2～3次，最大劑量是40mg/d，忌睡前服用（以免臥位高血壓）；②9-α氟氫可的松：可口服，0.1～0.6mg/d，也有改善低血壓的效應；③另外有麻黃鹼、非甾體抗炎藥如吲哚美辛等。然而鑒於後兩類藥物副作用較多，不推薦用於MSA患者的體位性低血壓的常規治療。
泌尿功能障礙
曲司氯銨（20mg，每日2次）、奧昔布寧（2.5~5mg，每日2～3次）、托特羅定（2mg，每日2次）能改善早期出現的逼尿肌痙攣症狀。
帕金森綜合徵
美多巴對少數患者有效，多巴胺受體激動劑無顯著療效；帕羅西汀可能有助於改善患者的運動功能；雙側丘腦底核高頻刺激對少數MSA-P亞型患者可能有效。
其他
肌張力障礙可選用肉毒桿菌毒素。
疾病預後
診斷為MSA的患者多數預後不良。從首發症狀進展到合併運動障礙（錐體系、錐體外系和小腦性運動障礙）和自主神經系統功能障礙的平均時間為2年（1～10年）；從發病到需要協助行走、輪椅、臥床不起和死亡的平均間隔時間各自為3、5、8和9年。研究顯示，MSA對自主神經系統的損害越重，對黑質紋狀體系統的損害越輕，患者的預後越差。
疾病預防
目前尚未有效的預防措施。有家族史者可以進行遺傳諮詢和必要檢測，儘量避免長期接觸有機溶劑、重金屬、農藥等。
疾病護理
目前對MSA的治療主要是對症處理，尚無明顯延緩病情進展的方法。因此，對患有MSA患者的護理是一個從患病直至死亡的長期過程。護理主要包括以下幾個方面：
安全防護
①防窒息死亡。需注意觀察患者睡眠時的呼吸次數、是否出現鼾聲增強、喘鳴發作以及有無睡眠呼吸暫停綜合徵等情況，發現異常及時喚醒，並進行睡眠呼吸監測，嚴重者給予氣管插管或切開。②體位性症狀的防護。MSA患者活動中可發生頭暈、跌倒、視物模糊等情況，患者變換體位時需動作緩慢，加強保護措施，避免頭部和四肢發生外傷、骨折。
物理療法的配合和使用
是防治直立性低血壓的首選方法，可使用抬高患者睡眠或者平臥位時的頭和軀幹位置、訓練患者適應體位變換時的血壓波動、穿抗壓服等方法。
飲食指導
指導患者進行高鈉、高鉀飲食，每日飲水2~2.5L，記錄出入量，根據實際情況酌情調整，以保持穩定的血壓和循環血量。飲食以少食多餐為原則，避免進食過量，因胃腸血流量增大導致大腦供血不足，加重頭昏、頭暈症狀。
飲水嗆咳、吞咽困難的護理
需積極預防飲水嗆咳和吞咽困難導致的誤吸，進行功能鍛鍊指導，如飲水前吸足氣，吞咽時憋足氣，緩慢進食，飲食調成糊狀送至舌根部，少量分次餵入，吞咽困難嚴重時給予鼻飼。
排尿障礙、自主神經功能紊亂的護理
MSA患者可有不同程度的排尿障礙和性慾減退、陽痿等自主神經功能紊亂的表現。尿失禁者需注意接尿，尿淋漓者可用集尿器，尿瀦留患者需進行尿量評估，根據病情進行間歇性導尿或永久性膀胱造瘺。
心理護理
MSA患者病程長、生活質量差，容易對生活失去信心，產生抑鬱情緒，需加強心理護理，建立良好的護患關係，增強治療的信心與勇氣，對患者治療中的進步給予及時鼓勵。
加強宣教，預防併發症
對疾病過程中可能出現的問題加強宣教，爭取達到預防併發症，延長患者生存期和提高生存質量的目的。
