外陰側方切開術

別名

會陰切開縫合術；外陰切開術；會陰切開術；外陰切開術伴隨後的外陰縫合術；episiotomy with subsequent episiorrhaphy；perineotomy

分類

婦產科/產科手術

ICD編碼

73.6 01

概述

外陰側方切開術為產科手術。外陰側方切開術及相關解剖。

適應症

外陰側方切開術適用於：

1.初產頭位分娩時會陰較緊、會陰體長、組織硬韌或發育不良、炎症、水腫，或遇急產時會陰未能充分擴展，估計胎頭娩出時將發生Ⅱ度以上裂傷者。

2.各種原因所致頭盆不稱。

3.曾作會陰切開縫合的經產婦，或修補後瘢痕大，影響會陰擴展者。

4.產鉗助產、胎頭吸引器助產或初產臀位經陰道分娩者。

5.早產、胎兒宮內發育遲緩或胎兒宮內窘迫需減輕胎頭受壓並及早娩出者。

6.產婦患心臟病或高血壓等疾病需縮短第二產程者。

禁忌症

1.不能經陰道分娩時。

2.拒絕接受手術干預者。

3.出血傾向難以控制時。

4.胎兒較小，前次分娩會陰完整的經產婦。

術前準備

1.會陰部備皮。

2.普魯卡因及選用的抗生素皮試。

3.導尿。

4.陰道檢查。

神經的解剖

會陰部神經的解剖。

會陰部神經分布如圖11.2.2-7。

麻醉和體位

1.局部浸潤麻醉 適用於會陰裂傷修補術、會陰體正中切開、側切開或小型的左（右）中側切開及縫合術。消毒後，用1%普魯卡因或1%利多卡因先作一皮丘，然後按預定切開部位或裂口周圍作皮內、皮下及陰道前庭黏膜下浸潤約10ml。如行側切，則同時浸潤同側小陰唇及大陰唇前半部，以阻斷髂腹股神經（Ilioinguinal Nerve）及生殖股神經（Genito femoral Nerve）的分支。

2.陰部神經阻滯 陰部神經阻滯是解除分娩疼痛的有效麻醉方法，雙側阻滯可使盆底肌肉放鬆，適用於自然分娩、會陰切開縫合術及手轉胎頭、產鉗或吸引器助產等手術。若施行恰當，幾無不良影響，而麻醉的成功取決於術者的技巧和對有關解剖的了解。

如圖11.2.2-7，11.2.2-8所示，陰部神經是陰部神經叢的一個分支，其神經纖維來自第2、3、4骶神經，它從坐骨棘的後方往前繞至骶結節韌帶和骶棘韌帶之間，進入陰部管，以後分為陰蒂背神經、會陰神經和痔下神經，分布於外陰。注意與陰部神經伴行的有會陰動脈和痔下動脈，阻滯時可能受損或將麻藥注入血管。

（1）經皮阻滯：取肛門至坐骨結節連線中點，碘酒、乙醇消毒後用麻醉劑打一皮丘，左手示指經陰道或肛門觸摸坐骨棘引導，將腰椎穿刺針頭推進至坐骨棘尖端，退回少許，轉向內側約1cm骶棘韌帶處，再進針1.5cm許，有落空感後，回抽無血，即注入1%普魯卡因或1%利多卡因5～10ml，可維持麻醉1～1.5h。為使盆底肌肉鬆弛，可行雙側陰部神經阻滯。必要時再加局麻。麻藥總量為普魯卡因200～400mg，利多卡因160～300mg。

（2）經陰道黏膜阻滯，較經皮法簡單、快速而直接，但需排除陰道炎及感染性分娩。先用鹽水紗布拭淨陰道壁與兒頭之間的粘液，新潔爾滅紗布消毒，在手指引導下穿刺陰道黏膜，向側後下方45°，沿骶棘韌帶達坐骨棘，余同經皮阻滯。

手術步驟

1.會陰正中切開術（MedianEpisiotomy）

胎頭撥露時即予消毒外陰，鋪好無菌巾、單。局麻或陰部神經阻滯麻醉下。胎頭一著冠，趁宮縮間歇，伸兩手指入陰道撐起會陰體，置入剪刀一葉，待宮縮一陣高峰後，剪開會陰體達肛門括約肌前1cm許，亦可繼續向左或右45°再剪0.5～1cm，以免延裂及肛門括約肌，待下一陣宮縮時一手保護會陰，另一手助兒頭俯屈，使以最小周徑娩出。剪開太早則會陰尚未充分擴張，傷口易延裂，但若未著冠時已出血，表示已自然撕裂，應及時剪開。

待胎盤娩出，檢查完整，子宮收縮好，出血不多，即可縫合。縫合前清洗傷口，消毒，鋪巾，檢查有無延裂。用2-0腸線連續縫黏膜，對齊處女膜環，在舟狀窩處結紮。抽緊縫線，手指檢查切口是否密合、平整。深縫兩側球海綿體肌斷端1針，間斷縫會陰體。皮下組織較厚者腸線間斷縫合，否則可連同皮膚用絲線間斷縫合。縫合後清點絲線針數，消毒表皮。

參考會陰Ⅱ度裂傷修補術。

2.會陰左（右）中側切開術（MediolateralEpisiotomy）

外陰準備和麻醉見前。正常分娩者做小切口，時機同正中切開；產鉗或吸引器助產或臀產者則在即將分娩前進行，做較大切口。小切口自陰唇後聯合正中開始左或右斜向45°一次剪開，會陰體高度膨隆時則略向上呈60°角，娩出胎兒後可自然恢復為45°。皮膚切口長約3cm，黏膜切口不夠長者應予延長至與皮膚切口等長。大切口皮膚長達4～5cm，常需分二次剪開。注意剪斷肛提肌，使切口中部無阻力，以免胎兒娩出時切口沿肛提肌內緣延裂至直腸。鹽水紗布壓傷口止血，有活動出血點應即縫扎止血。待胎兒娩出後羊水流經傷口，其中促凝物質可使滲血立即停止。

產鉗助產或臀產常使陰道傷口向上延至穹窿，向後深及直腸前、側壁，有時除側切傷口外，會陰體亦裂開，甚至累及肛門括約肌和直腸。這種傷口不整齊，出血多。

會陰左（右）中側切傷口的縫合見，步驟參考會陰Ⅱ度裂傷修補術。

3.皮膚除絲線間斷縫合外，尚可用連續表皮下縫合（ContinuousSubcuticularSuture）或“8”字縫合（shutetechnique）。

表皮下縫合系用三角針穿3-0腸線，自切口遠端緊貼皮下縫合1針，打結，剪去一頭線尾，連續皮下褥式縫合至陰道口，打結，剪去線頭。此法適用於較小切口，無複雜裂傷者。術後不需拆線。但如感染化膿，則不如間斷縫合易予擴創引流。

“8”字縫合系將皮膚與皮下組織連續縫合，用三角針穿7號絲線。注意要深帶皮下組織，結紮鬆緊適度。此法優點為皮下無線結，拆線後組織軟，癒合好。但技術不熟練者易留死腔。

術後處理

外陰側方切開術術後做如下處理：

正中切開和小型中側切開可48h拆線。大型中側切72h拆線，“8”字縫合5d拆線。

併發症

1.失血

造成會陰切口出血多的原因有：①側切或中側切易傷及會陰動靜脈，出血較正中切開多；②會陰切開較早，胎頭未能壓迫會陰組織者出血較多，切口大，未能立即娩出胎兒則出血尤多；③手術產引起複雜裂傷；④妊娠高血壓綜合徵；⑤凝血機制障礙，如彌散性血管內凝血、血小板減少性紫癜等。

接產者有時將傷口出血誤認為子宮收縮不良出血，以致延誤救治。傷口出血一般開始於胎盤娩出前，為持續性活動性流血，與宮縮無關，給予宮縮劑無效。而子宮出血多在宮縮或用手按揉宮底時流出，常含大血塊。但亦有傷口流血積於陰道深部，按壓子宮時推出的。

接產者應於會陰切開後便注意傷口流血情況，有活動出血處應立即縫扎，不可一味用紗布壓迫止血；胎盤娩出後應迅速縫合傷口；屬凝血機制障礙者針對病因處理；因失血致休克者補充血容量糾正休克。

2.會陰血腫

血腫發生的原因有：①漏扎回縮的血管斷端；②出血點未及時縫扎，或基本操作欠正規，止血不完善；③縫針刺破組織內的血管，而當時無從發覺；④深部血管挫裂傷，血液不外流，致術時未發現。故對血腫的預防和處理，除完善術時操作外，尚需術後嚴密觀察，及早發現處理。

產後會陰血腫的症狀主要為傷口疼痛逐漸加劇，肛門墜脹，檢查局部腫脹和壓痛逐漸加重，肛門指診可及囊性腫塊。

會陰血腫小，觀察下不繼續增大者予冷敷，給予止血藥，繼續增大者應拆除傷口縫線止血，並重新縫合。

3.切口感染

感染髮生的主要原因有：①無菌操作不合要求，切口污染；②縫合技術不佳，留有死腔，或縫線過密、結紮過緊，影響血供而致組織壞死；③血腫基礎上感染；產前原有陰道感染，如滴蟲性陰道炎。

感染狀態多出現於術後3～5d後，產婦傷口持續疼痛，或一度減輕後加重，常呈跳痛狀，局部紅腫，用手指按壓切口有軟化處，擴開即可見炎性滲出物或膿汁溢出，空腔大小、深淺不一。有些產婦雖訴傷口痛，但檢查無明顯異常，經用抗生素、熱水坐浴等治療仍不緩解，常於出院後不同時間來診時發現切口局部隆起，挑開表皮見一至數個線頭，清除後可痊癒。

感染早期應給予抗生素及局部熱敷、坐浴或理療，一旦發現空腔或膿腫，即應徹底擴創引流。膿腔通陰道者，應將竇道以下全部擴開，待局部清潔，長出新芽後酌行第二次縫合。

會陰切口二次縫合（Secondary Repair of Episiotomy）可在骶麻、陰部神經阻滯麻醉或局麻下進行。先將傷口邊緣修剪整齊，輕刮肉芽面造成糙面。黏膜用1-0腸線間斷縫合，皮膚、皮下及肌肉用7號絲線或尼龍線間斷全層，外露線段可穿一細皮管以保護皮膚。5～7d拆線。