回歸熱螺旋體溶解試驗

回歸熱(relapsing fever)是由回歸熱螺旋體引起的急性傳染病,其臨床特點為急起急退的發熱、全身肌肉酸痛、1次或多次復發、肝脾腫大等,重症有黃疸和出血傾向。

基本介紹

  • 中文名:回歸熱螺旋體溶解試驗
  • 外文名:relapsing fever
  • 回歸熱:由回歸熱螺旋體引起的急性傳染病
  • 重症:有黃疸和出血傾向
  • 特點:為急起急退的發熱
簡介,病原學,流行病學,易感者人群,發病機制與病理,臨床表現,治療,預防,

簡介

回歸熱(relapsingfever)是由回歸熱螺旋體引起的急性傳染病,其臨床特點為急起急退的發熱、全身肌肉酸痛、1次或多次復發、肝脾腫大等,重症有黃疸和出血傾向。本病根據傳播媒介不同可分為虱傳回歸熱(流行性回歸熱)和鈍緣蜱(Omithodoros)傳回歸熱(地方性回歸熱)兩種。在我國流行的回歸熱主要是虱傳型。

病原學

所有致病性螺旋體歸類密螺旋體科(Treponemataceae),包括密螺旋體屬和鉤端密螺旋體屬,可引起人類多種疾病。虱傳回歸熱螺旋體僅1種,通常即稱為回歸熱螺旋體又稱回歸熱包柔體(Borreliarecurrentis)。導致蜱傳回歸熱螺旋體根據媒介昆蟲軟體蜱的種類命名,可分為15種:B.duttoni、B.crocidurae、B.persica、B.1atyshewi、B.hermsii等,近年來由於分子生物學的進展,採用擴增的鞭毛基因用寡核苷酸探針檢測,獲得另Pb4種密螺旋體。許多齧齒動物及一些小動物均是包柔體的儲存宿主。兩種回歸熱螺旋體形態基本相同。包柔體革蘭染色陰性,厭氧,長8~30pm,寬0.2-0.5pm;具3~10個粗大而不規則的螺旋、兩端尖銳,以橫斷分裂增殖。在周圍血液塗片中極易找到,在暗視野下可見靈活的螺旋狀活動,向各方向作快速旋轉遊動。電鏡下菌體兩端各有1束由12~15條軸絲構成的鞭毛樣物。回歸熱螺旋體壁不含脂多糖,但有內毒素樣活性,體表抗原極易變異。
回歸熱螺旋體在一般培養基上不能生長。須用含有血液、腹水或組織(如兔腎)碎片的培養基,微需氧環境,37℃2~3d可見繁殖(繁殖周期為8-9h)。在雞胚絨毛尿囊膜上生長良好。回歸熱螺旋體以橫斷分裂進行繁殖,對乾燥、紫外線、熱和多種化學消毒劑均較敏感,但耐低溫,在血凝塊中於-73℃時可存活數月之久。虱傳和蜱傳回歸熱兩者的病原間有一定程度的交叉免疫反應。

流行病學

虱傳回歸熱分布於世界各大洲,僅西南太平洋地區無病例發生。流行季節為冬春季。國內在新中國成立後已很少有本病報導。本病的流行常與饑荒、戰爭有關,不良衛生條件、居住擁擠等為發生本病的社會條件。二戰中本病在北非與歐洲的流行造成50000死亡。本病常與虱傳流行性斑疹傷寒同時流行,甚至1人同時感染兩病。蜱傳回歸熱散發於世界各國的局部地區,以熱帶、亞熱帶地區為著,為自然疫源性疾病。發病季節以春、夏季(4-8月份)為多,國內主要見於南疆、山西等地。
傳染源病人是虱傳回歸熱唯一傳染源,以人一體虱一人方式傳播。鼠類和病人是蜱傳回歸熱的主要傳染源。
傳播途徑體虱(Pediculushumanus)是虱傳回歸熱的主要媒介,其他尚有頭虱、臭蟲等。當虱吸吮病人血液後,螺旋體在5-6d後即自胃腸道進入血液中大量繁殖,但不進入唾腺、卵巢及卵。螺旋體在虱體內僅存活至虱自然死亡(10-60d),不經卵傳罕後代。所以虱的唾液、分泌物不具有傳染性。人被虱叮咬後因抓癢將虱體壓碎,螺旋體白體腔內逸出,隨皮膚創面進入人體,也可因污染手指接觸眼結膜或鼻黏膜而導致發病。孕婦患者的病原體可通過胎盤傳給胎兒。有將虱放口中嚼碎的惡習者,則病原體可經過口腔黏膜侵入體內。病人血液在發作間歇期仍具傳染性,故輸血亦可傳播本病。蜱的生命遠較虱為長,蜱在不進食的情況下仍可存活15a以上,吸入病人血液後病原體可在蜱體記憶體活數年以上,且可經卵傳至下代。蜱的體腔、唾腺和糞便內均含有病原體。當蜱刺螫吸血時可直接將病原體從皮膚創口注入人體,此過程可在5-20min內完成,且被咬者無痛感。所以此途徑在疾病流行上具有重要意義。蜱糞便和體腔內(壓碎後)的病原體也可經皮膚破損處侵入體內。

易感者人群

男女老幼的發病率一般無明顯差別。患病後的免疫力短暫,然後可再感染。

發病機制與病理

病原體自皮膚、黏膜侵入體內後,即在血循環中迅速繁殖,螺旋體的濃度可達100000個/mm3,產生大量包括內毒素類物質在內的代謝產物,導致發熱和毒血症症狀。當人體對螺旋體引起免疫反應產生以IgM和IgG為主的特異性抗體如溶解素、凝集素等後,螺旋體即在單核一巨噬細胞系統內被吞噬和溶解,並從周圍血中消失,高熱驟退,轉入間歇期;但在肝、脾、腦、骨髓中的病原體並未完全被殺滅,通過抗原性變異成為對抗體有抵抗力的變異株,這些螺旋體繁殖到一定數量後再次進入血流引起第二次發熱(回歸熱)。
回歸熱發作與間歇交替與螺旋體的增殖、抗原變異及機體的免疫反應有關,是免疫反應的一種特殊現象。螺旋體抗原易產生變異,使初發產生的抗體不能凝集溶解復發的螺旋體,每次復發的螺旋體,在抗原件上是改變了的新種,復發的次數越多則不同抗原性的變種亦越多。目前已發現有9種抗原結構的變種,以A和B變種最常見。反覆發作多次,病原體抗原變異不能超越特異性抗體的作用範圍時,抗體產生足夠的免疫力,螺旋體被全部殺火,疾病方痊癒。回歸熱的免疫以體液免疫為主,一般可維持2-6mo。病原體及其代謝產物除引起毒血症症狀外,尚可損害毛細血管內皮細胞和破壞紅細胞導致溶血性貧血、出血傾向及黃疸等。螺旋體在間歇期隱藏於內臟,如肝、脾、腎、腦、骨髓等,尤其是有豐富單核一巨噬細胞系統的組織中。病變主要見於脾、肝、腎、心、腦、骨髓等,以脾的變化為著。脾臟腫大,質軟,有散在的梗塞、壞死灶及小膿腫,鏡檢可見巨噬細胞、漿細胞等浸潤和單核巨噬細胞系統增生。肝臟時有腫大,可見散在的壞死灶、出血、瀰漫性充血和濁腫性退行性變。脾腫大,有濾泡灶性膿腫,偶可產生自發性脾破裂。心臟有時呈瀰漫性心肌炎,有網狀細胞浸潤和問質性病變,腎濁腫、充血,曲管內有時可找到病原體。肺出血。骨髓顯著充血,幼粒細胞高度活躍,在周圍血液內可見螺旋體被白細胞吞噬現象。腦充血水腫,有時出血。本病的病理變化雖缺乏特殊性,但典型螺旋體在血、骨髓、肝、脾、腦、腦脊液、尿、前列腺液等處的檢出,有助於與其他疾病鑑別。

臨床表現

虱傳回歸熱和蜱傳回歸熱的臨床表現基本相同,前者較後者為重。平均潛伏期虱傳型為8d,蜱傳型為7d,平均約1wk(4~18d)。絕大多數起病急驟,緩慢起病者較多見於蜱傳型,可有1-2d前驅期,如頭痛、乏力、低熱等。體溫於1-2d內迅速高達40℃左右,大多呈持續型,少數為弛張型或間歇型。劇烈頭痛及全身肌肉骨骼疼痛為木病突出症狀,尤以腓腸肌為著。部分可伴有噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛、咽痛、咳嗽等。早期可出現輕度鼻出血、鏡下血尿;後期因肝臟損害可出現持續性鼻出血及廣泛性瘀斑。高熱期間可有神志不清、譫妄、抽搐、眼球震顫、腦膜刺激征等(虱傳型30%、蜱傳型8%-9%)。偶見胃腸道出血、泌尿道和顱內大出血,也可有子宮出血及孕婦流產。發熱期面部及眼結膜充血、呼吸次數增加、肺部可聞細溫羅音、脈快,可有奔馬律及室性過早搏動,心臟擴大及心力衰竭也非罕見。約3/4的病例脾臟明顯腫大,約2/3的病例肝臟腫大伴壓痛,重症病例可出現黃疸。淋巴結可腫大。皮膚在發熱期有時出現一過性點狀出血性皮疹。少數病例可發生彌散性血管內凝血。發病3-7d後(蜱傳型3-4d),絕大多數病人的高熱在2-4h內驟降至常溫或常溫以下,伴大量出汗,甚至休克。在無熱間歇期,多數病人感乏力、精神萎靡,但大部症狀消退,肝脾縮小,黃疸亦見減輕。經平均約9d的無熱期後多數病人有復發,此時全部症狀再度出現,復發除第1次以外大多較輕,病程也較短,間歇期則逐次延長。虱傳型復發1次者約50%,2次者約20%,2次以上者約1%-2%,無復發者約25%。虱傳型的復發較蜱傳型為少,後者一般復發3-9次,有多至14次者。兒童患者的臨床表現較輕,其發病率較成人低,治療中赫氏反應亦少而輕。蜱傳型在發病前可因蜱刺螯而局部產生紫紅色皮炎,中央隆起,癢感,稍痛,搔破後易感染化膿,局部淋巴結經常腫大。蜱傳型症狀較輕,體溫為不規則間歇熱,上呼吸道症狀多,第一次發作時間較短,平均為3-6d。無熱期較長,平均7d。復發周期較虱傳型略長(大於2wk),反覆次數較多。脾腫大見於113以上病人,肝腫大約1/5,有黃疸者約1/10,出現皮疹者約1/3,1/5病人有咳嗽等呼吸道症狀。侵犯中樞神經系統者約1/10。很少有持久性後遺症。孕期回歸熱可使母子的發病率與病死率均增加。
併發症
病人病程中易並發支氣管肺炎,常為致死原因。孕婦易發生流產或早產。脾出血、脾破裂、闌尾炎樣急性腹痛偶有發生。此外,尚可有DIC、中耳炎、結膜炎、虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網膜炎、腮腺炎、多發性關節炎、腦膜腦炎、腦神經炎、心內膜炎等。蜱傳回歸熱的併發症以眼部及神經系統症狀為突出,局限性偏癱、失語、腦神經麻痹等有時出現較晚,並可成為後遺症。
實驗室檢查
周圍血像WBC可達25x109/L,蜱傳型中2/3和虱傳型中1/3的WBC在正常範圍內。貧血在多次復發後顯著,血小板可減少,出血時間、凝血時間均在正常範圍,但凝血酶原時間常延長。血沉常增快(110mm/h)。在發熱期取血(或骨髓)作塗片或暗視野檢查,可發現典型的密螺旋體(蜱傳型的血中病原體常較少)。可作厚血片或離心濃縮後染色檢查(必要時採血l-2mL接種於小鼠腹腔中,一般於1-2d內在血中可檢出病原體)。
尿和腦脊液尿中常有少量蛋白、紅白細胞及管型,有時出現“急性出血性腎炎”的表現,不少病人的尿中和前列腺液中有活的螺旋體。少數病人的腦脊液壓力可稍增高,蛋白質和淋巴細胞增多,但糖正常;有中樞神經表現者中12%腦脊液塗片檢查及動物接種可發現病原體。
血清免疫學試驗取血清作補體結合試驗、凝集、制動和殺螺旋體等試驗,以檢測特異性抗體:如增高4倍以上,也有助於診斷。由於病原體種株不同,且多變異,陽性率不高,故很少採用。虱傳型病人的血清梅毒試驗5%~10%呈似陽性,也可出現變形桿菌OXK1:80或更高效價的陽性反應,但OX19、OX-2抗體罕見。
血生化試驗血ALT升高,嚴重者血清膽紅素上升,有達270μmol/L者。
分子生物學檢查PCR檢測標本的敏感性較免疫學方法增高一倍,且經測序可將螺旋體鑑定到種。
診斷和鑑別診斷
季節、地區、個人衛生情況,野外作業史、有無體虱、蜱發現等均有參考價值。臨床表現如驟然起病,嚴重令身肌肉關節酸痛、腓腸肌劇痛拒按、劇烈頭痛、鼻出血、肝脾腫大、皮疹或黃疸,均屬典型症狀,也有助於診斷。當發熱呈回歸型而有多次復發時則診斷可基本成立。血、尿、腦脊液等中或動物接種後發現回歸熱病原體為確診的依據。急性期臨床表現易與流行性斑疹傷寒、萊姆病、鉤端螺旋體病、出血熱、流感、瘧疾、傷寒等相混淆。
預後
預後取決治療的早晚、年齡及有無嚴重並發病等。兒童預後良好,年老衰弱、孕婦及la以下幼兒的預後不良。並發嚴重黃疸、支氣管肺炎、心內膜炎、腦膜腦炎者病情險惡。及時套用四環素治療,病死率介於2%-6%之間;未治者虱傳型和蜱傳型的病死率分別為40%和>20%。虱住型回歸熱出現以下情況病死率高:成人、就診時間延誤、有嘔吐者。未經特效治療的蜱傳型,其眼和神經系統後遺症較多見。

治療

一般和對症治療高熱時臥床休息,給以高熱量流質飲食,酌情補液,大便保持通暢。發生神經精神症狀時,給以鎮靜藥物。熱退時注意發生休克及循環衰竭。毒血症嚴重時可採用。腎上腺皮質激素短程口服或靜注。
抗菌治療青黴素、四環素、氯黴素、紅黴素或頭孢曲松等抗生素均為特效藥物,能清除血液內螺旋體。但易產生赫氏反應(Jarisch-Herxheimer-reaction),此反應於發熱自然驟降時也可出現。系螺旋體大量溶解時所出現的休克反應,其嚴重程度與血內螺旋體數量的消失及被清除的速度有關。血漿中TNF、IL-6、IL-8水平增高。故初次劑量不宜過大,在最初2次用藥時,可加用TNF-α抗體以防止反應發生。青黴素(對虱傳型有效,蜱傳型有耐藥株且不能殺滅腦內螺旋體)每日60萬~80萬U,分2次im,連續5-7d。紅黴素0.5g,每6h一次,療程7~10d。四環素成人2g/d,分4次口服,熱退後減量為1.5g/d,療程7~10d。多西環素(強力黴素)成人劑量100-200mg/d。為防止反覆發作,療程可延長至14d。

預防

在整個流行過程中切斷傳播途徑是預防本病的關鍵措施,控制傳染源也需同時進行。目前尚無有效的保護人群的人工免疫方法。①管理傳染源病人必須住院隔離至體溫正常後15d,接觸者滅虱後醫學觀察14d。徹底火虱。蜱傳型的主要傳染源是鼠類,必須大力開展防鼠、滅鼠及防蜱、滅蜱工作。②切斷傳播途徑用各種方法殺滅蜱、虱。滅虱措施參閱“流行性斑疹傷寒”。自二次大戰後耐DDT的體虱已經出現,故可選擇其他殺蟲劑。蜱主要存在於地面、屋角和道路兩側,可定期噴灑殺蟲劑。③保護易感者主要為個人防護,滅虱時要穿防護衣,在野外作業時必須穿防蜱衣,必要時可口服多西環素(強力黴素)或四環素以防發病。

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