唐雅望，男，北京友誼醫院泌尿科主任醫師。
基本介紹
- 中文名：唐雅望
- 國籍：中國
- 職業：醫生
- 性別：男
簡介,資料與方法,
簡介
唐雅望
北京友誼醫院
泌尿科主任醫師
腎移植技術精湛，擅長於移植腎急性排異反應的診斷和治療，對慢性移植腎腎病的預防和治療有精湛的研究
中華醫學會北京市器官移植分會青年委員
胰島細胞及腎聯合移植治療胰島素依賴型糖尿病合併尿毒症四例
中華器官移植雜誌2000年第21卷第3期
唐雅望 爾秀江 張玉海
摘 要 目的 觀察成人胰島細胞及腎聯合移植治療胰島素依賴型糖尿病合併尿毒症的臨床效果。方法 對4例胰島素依賴型糖尿病合併尿毒症的患者施行成人胰島細胞及腎聯合移植。腎移植為常規術式，在移植腎開放血液循環後，將分離、純化、培養好的胰島細胞注入門靜脈中。移植後監測患者的空腹血糖、基礎C-酞、糖化血紅蛋白及腎功能的變化，並與其術前各項指標比較。結果 4例患者術後在觀察期間內胰島素的用量均較術前減少超過25%，且持續3個月以上；空腹血糖基本保持在正常水平，基礎C-酞也基本維持在正常水平，糖化血紅蛋白於術後降至正常水平；4例患者的移植腎功能良好，3例患者已恢復正常工作。結論 成人屍體胰島細胞及腎聯合移植治療胰島素依賴型糖尿病合併尿毒症的臨床效果較好，具有操作簡單、安全等優點。
關鍵字：糖尿病，胰島素依賴型 腎功能衰竭，慢性 胰島移植 腎移植
糖尿病是一種慢性代謝障礙性疾病，5%～10%的患者可因此而導致腎功能衰竭。我院自90年代初期開始臨床胰島移植的研究，從1996年6月至1999年3月共有4例胰島素依賴型糖尿病合併尿毒症的患者接受了成人屍體胰島細胞、腎臟聯合移植。報告如下。
資料與方法
一、受者的情況
4例均為胰島素依賴型糖尿病患者，其詳情見表1。
表1 4例患者的一般情況
例號 | 年齡 （歲） | 性別 | 體重 (kg) | 病程 (年） | 空腹血糖 (mmol/L) | C-酞 (nmol/L) | 糖化血紅蛋白 | 胰島素用量 (IU/d) | 移植胰島細胞數量 (×104) |
1 | 31 | 男 | 48 | 19 | 16.89～23.63 | <0.02 | 0.074～0.085 | 58～64 | 25 |
2 | 32 | 男 | 53 | 13 | 13.09～26.18 | <0.02 | 0.078～0.095 | 54～58 | 41 |
3 | 45 | 女 | 55 | 15 | 9.69～16.04 | <0.04 | 0.073～0.078 | 44～52 | 45 |
4 | 46 | 男 | 56 | 16 | 9.03～17.28 | <0.03 | 0.076～0.088 | 42～48 | 48 |
二、胰島細胞的製備
胰腺來源於成人屍體供者。胰腺全部取下後，立即放入含2.5%小牛血清的RPMI1640培養基中，在4℃環境下去除胰腺組織外周的血管及脂肪組織。用含質量分數為0.25%膠原酶（美國SigmaⅪ型）、15mol/L氯化鈣、體積分數為5%甘油的Hanks液（pH值為7.7左右）400ml經胰導管反覆灌洗胰腺15～25min，溫度控制在38℃左右。當胰腺組織消化成為泥沙狀時，終止消化。將消化好的胰腺組織剪成2cm×2cm×2cm大小的小塊，放在孔徑為3mm的篩網上輕輕擠壓，並用Hanks液反覆吹洗，直至全部組織吹洗乾淨，僅剩纖維結締組織。各塊組織需分別進行，組織液收集在一個大燒杯內。將收集的組織液過500μm篩網1次，濾過液離心沉澱，棄上清液，再依次用含體積分數為3%、1%甘油的Hanks液各洗1次，最後用Hanks液洗1次。將沉澱物加入16ml比重為1.131的Ficoll液中充分混勻，其上方再分別疊加比重為1.085、1.074、1.045的Ficoll液各5ml，1850r/min離心25min分層純化。純化後獲得的胰島細胞加入含小牛血清的RPMI1640培養基，在CO2培養箱中培養2～4h，待用。用體積分數為1%雙硫腙染色以判定胰島細胞的活性。另挑選胰島細胞100個，用低濃度葡萄糖液（1.67mol/L）洗1次，放入培養板中，加入1ml低濃度葡萄糖液37℃培養3h，抽吸上清液待測。再加入高濃度葡萄糖液（16.7mol/L）1ml培養3h，抽吸上清液待測。然後再加高濃度葡萄糖液+茶鹼液1ml（茶鹼濃度為10mol/L）培養3h，抽吸上清液待測。以放射免疫法測定上述待測液中胰島素的濃度。
三、手術操作及術後處理
每例患者均接受同一個供者的胰島細胞與腎，例2、3、4還在首次移植術後1～3周內接受第2個供者的胰島細胞。所有供、受者的淋巴細胞毒交叉配合試驗均為陰性。腎移植為常規術式，在移植腎開放血循環後，經手術切口將化療泵導管置於胃左靜脈（另文報導），通過它將胰島細胞注入門靜脈內，4例患者所移植胰島細胞的數量見表1。
術後套用環孢素A（CsA）、硫唑嘌呤（Aza）及潑尼松（Pred）預防排斥反應，但Pred的用量低於普通腎移植患者10mg左右。
四、術後觀察項目
術後10d內每天監測患者的空腹血糖，患者恢復正常飲食後加測餐後2h的血糖。術後1個月內每周監測基礎C-酞濃度1次；術後3個月內每2周監測空腹血糖、餐後2h血糖及基礎C-酞濃度1次；以後每月監測空腹血糖、餐後2h血糖及基礎C-酞濃度1次；2～3個月監測糖化血紅蛋白1次。
移植腎功能的有關監測同常規腎移植。
結 果
利用本法所製得的胰島細胞活性為85%～95%，每個胰腺可得到約25×104個胰島細胞。
4例患者移植前後不同時期的空腹血糖的變化、基礎C-酞的變化、胰島素用量的變化及糖化血紅蛋白的變化詳見表2、3、4、5。若以移植術後胰島素的平均用量較術前減少25%，且持續3個月以上為有效[1]，此4例患者均有效。由於本組患者數少，因此所有數據未做統計學處理。
表2 4例患者移植後空腹血糖(mmol/L)的變化
例 號 | 移植後不同時間的空腹血糖 | |||||
1個月 | 3個月 | 6個月 | 12個月 | 24個月 | 36個月 | |
1 | 8.64 | 8.51 | 8.18 | 8.64 | 8.97 | 8.18 |
2 | 8.38 | 7.66 | 7.85 | 8.12 | 8.51 | — |
3 | 6.41 | 7.20 | 6.94 | 6.74 | — | — |
4 | 7.46 | 6.74 | — | — | — | — |
表3 4例患者移植後基礎C-酞(nmol/L)的變化
例 號 | 移植後不同時間的基礎C-酞 | |||||
1個月 | 3個月 | 6個月 | 12個月 | 24個月 | 36個月 | |
1 | 0.8 | 1.2 | 1.4 | 1.4 | 1.5 | 1.4 |
2 | 0.7 | 1.3 | 1.2 | 1.2 | 1.3 | — |
3 | 1.3 | 1.5 | 1.5 | 1.6 | — | — |
4 | 1.2 | 1.4 | — | — | — | — |
表4 4例患者移植後不同時期胰島素用量(IU/d)的變化
例 號 | 移植後不同時間的胰島素用量 | |||||
1個月 | 3個月 | 6個月 | 12個月 | 24個月 | 36個月 | |
1 | 32 | 32 | 32 | 36 | 36 | 36 |
2 | 36 | 32 | 32 | 38 | 38 | — |
3 | 16 | 30 | 30 | 32 | — | — |
4 | 28 | 28 | — | — | — | — |
表5 4例患者移植後糖化血紅蛋白的變化
例 號 | 移植後不同時間的糖化血紅蛋白 | |||||
1個月 | 3個月 | 6個月 | 12個月 | 24個月 | 36個月 | |
1 | 0.041 | 0.042 | 0.043 | 0.045 | 0.043 | 0.045 |
2 | 0.043 | 0.050 | 0.045 | 0.047 | 0.050 | — |
3 | 0.038 | 0.045 | 0.042 | 0.042 | — | — |
4 | 0.048 | 0.051 | — | — | — | — |
本組4例患者，在住院期間及出院隨訪期間，均未發生新的糖尿病併發症，腎功能指標一直維持在正常水平。
討 論
早在80年代，國內就有幾家移植中心開展胎胰組織塊移植，用以治療胰島素依賴型糖尿病，但由於胎胰體積小，由單個胎胰所獲得的胰島細胞數量少，施行1例胰島細胞移植常需幾個或十幾個胎胰，這樣就不能保證良好的組織學分型，不可避免地出現移植物的排斥反應[1]，妨礙了這一治療的發展。對於糖尿病合併腎功能衰竭的患者，臨床上常採取胰、腎聯合移植治療，移植成功後臨床療效好，但是，胰、腎聯合移植的技術難度大，術後存在一些嚴重的併發症，如胰瘺、胰腺壞死及胰腺炎等[2]。相對來說，腎移植聯合胰島細胞移植要簡單得多，隨著成人胰島細胞分離、純化技術的不斷改進，各種新型免疫抑制劑的不斷問世，使得臨床進行腎、胰島細胞聯合移植成為可能。本組的例數雖少，但療效較為滿意，也說明了這一點。
本組4例患者術後胰島素的用量較移植前明顯減少，C-酞水平在不同時期內均有所上升（>0.3nmol/L），糖化血紅蛋白值也基本維持在正常水平，其中1例患者現已是術後3年，其血糖基本維持在正常範圍，腎功能亦保持在正常水平。雖然術後患者還需套用胰島素，但在觀察期間患者的血C-酞水平較移植術前明顯提高，說明移植的胰島細胞發揮了作用。
獲得足量、高純度、高活性的胰島細胞是胰島移植成功的前提條件，其關鍵在於掌握好消化時間，我們體會，15min為最佳消化時間。由於消化酶的作用，一些凝膠組織會出現在細胞懸液中，這些凝膠樣物質可包裹胰島細胞，使其收穫量大減，我們在Hanks液中加入一定濃度的甘油，防止了凝膠的形成。為了提高胰島細胞的純度，我們採取了分層純化的方法。胰腺摘取後應立即放入保存液中，每一步操作均需十分輕柔，這樣才能得到高活性的細胞。
關於胰島移植的部位，文獻報導可有多處，門靜脈系統可能是較為理想的移植區，但在行成人胰島細胞與腎聯合移植時，可考慮將胰島細胞移植在腎被膜下，這樣既便於操作，也較為安全。
移植後免疫抑制劑的套用，一般採取以環孢素A為主的聯合免疫抑制治療，如需使用激素，其用量要較常規減少，以避免激素的副作用。聯合移植的患者免疫抑制劑的用量與單純腎移植一樣，不必增大劑量。
由於本組例數少，臨床觀察時間較短，還需作進一步的臨床研究。
作者單位：唐雅望（100050北京，首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科）
爾秀江（100050北京，首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科）
張玉海（100050北京，首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科）
參考文獻
[1]孟慶敏，龔家鎮，文武，等.14例胰島素依賴型糖尿病患者胚胎胰腺組織移植的遠期臨床分析.中華器官移植雜誌，1999, 20:25-26.
[2]Stratta RJ,Taylor RJ,Ozakl CF,et al.The analysis of benefits and risks of combined pancreas and renal transplantation vs renal transplantation alone.Surg gynecol Obstel, 1993, 177:163-171.
出診時間：
每周二三下午一時
