咽灼傷

咽灼傷是指誤咽高溫液體或化學腐蝕劑導致咽部灼傷，多同時累及喉，進入食管則出現食管灼傷，除局部症狀外，還可引起全身複雜的病理變化和中毒症狀，甚至因窒息、心衰而死亡。應早期診斷，及時處理。多見於四歲以下兒童，約占90％。

咽灼傷病因和發病機制

一、熱灼傷絕大多數發生於兒童，多為對小兒照顧不周，誤飲沸水或進食燙熱的食物而致。成人多見於火焰、高熱蒸氣或其他高溫液體致傷。故常伴有頭、面、頸部的嚴重灼傷。

二、化學灼傷多因誤服化學物質如強酸、強鹼、重金屬鹽、氨水等物質引起，同時常有口腔及食管的灼傷。黏膜接觸鹼性腐蝕劑後，使脂肪皂化，蛋白質溶解，引起組織液化壞死，病變穿透性強，易向深層發展。黏膜接觸酸性腐蝕劑後，其病理改變主要是水分吸收、蛋白質凝固，局部組織呈凝固性壞死改變，穿透力稍弱，高濃度者也可引起嚴重損傷。

咽灼傷病理改變

咽喉組織損傷的程度，視致傷物的溫度（熱灼度）和腐蝕劑的性質、濃度、進入的容量以及停留的時間而定。致傷物在咽喉生理狹窄區停留時間較長，所以在舌齶弓、懸雍垂、會厭舌面、杓狀軟骨及其皺襞、咽食管交界處的損害多較嚴重。咽喉灼傷按其損傷程度輕重分為三度：

一度灼傷：較多見，表現為咽黏膜瀰漫性充血，然後出現水腫，發生於喉部者多較嚴重，創面癒合後無疤痕形成。

二度灼傷：病變累及黏膜層及肌層，黏膜水腫更為顯著，黏膜表面覆有壞死性假膜或痂皮，因其致病原因不同可為白色、黃色或灰色等。

三度灼傷：最為嚴重，常見於化學性灼傷（如氨水、苛性鈉）。苛性鈉灼傷可致黏膜深度壞死，炎症持久，壞死性假膜需經3～4周才消失。輕者可恢復，但重度灼傷，繼脫痂和壞死組織形成之後，後遺瘢痕性結締組織增生，致並發各種畸形。

咽灼傷臨床表現

一、症狀：傷後的主要症狀為口腔、咽喉疼痛，吞咽痛，咽下困難，流口水等。繼有高熱、流涎、咳嗽、發音障礙、喘鳴或呼吸困難等症狀。化學傷由於化合物的毒性，可有昏睡、失水、高熱、休克等，可導致死亡。在兒童伴有吸吮困難及煩躁不安等。此外，可有精神不振、嗜睡、食慾很差、體溫增高，並有輕重不等的中毒症狀。呼吸困難為喉水腫及咽喉部分泌物瀦留，堵塞呼吸道所致，為咽喉灼傷致死的主要原因。呼吸困難多數見於傷後5～10小時，在此期間應密切觀察，24小時後未出現呼吸困難，即可認為脫離呼吸困難的危險期。

二、體徵：檢查可見軟齶、懸雍垂、咽後壁、會厭舌面等處黏膜起泡、糜爛或覆有白膜。化學灼傷後的黏膜有比較典型的表現，誤咽鹼性物，其嘔吐物為粘性、油膩樣，含有黏膜碎片。苛性鹼作用於組織，溶解和破壞蛋白質，成為凝膠狀的腫塊，痂皮軟而深，為混濁的灰色膜。硝酸灼傷的結痂常呈黃色、褐色或棕色，硫酸致傷則為黑色痂，醋酸和碳酸的痂為白色。碘、氨水、醋酸中毒時病人常呼出明顯的氣味。

咽灼傷診斷和鑑別診斷

根據病史、臨床表現及口腔、咽喉檢查診斷多無困難。小兒咽喉燙傷有時病史不詳，容易誤診，在診斷上應與咽喉部挫傷、白喉、喉氣管異物、急性喉梗阻等相鑑別。呼吸道灼傷死亡率很高，應早期診斷，及時治療，密切注意有無呼吸困難的表現。化學物腐蝕傷餘下的毒物和容器應保存送檢，有時必須檢測嘔吐物及尿、糞便中的毒物，以協助診斷。合併食管灼傷者，應早期確診、治療，以防食管瘢痕狹窄或閉鎖。

咽部灼傷急性期的處理

1.中和治療 強酸、強鹼所致的咽喉灼傷，在傷後3～4小時內就診者，應視其所服毒物的不同給予中和劑。服強鹼者可用食醋、橘子汁、檸檬汁、牛乳、蛋清等中和。對酸類用氫氧化鋁凝膠、肥皂水或稀氧化鎂乳劑等中和。但忌用小蘇打、碳酸鈣中和，防止其產生的二氧化碳使受傷的食管和胃發生破裂。口服毒物較多者，可慎用洗胃，許多學者認為酸鹼腐蝕傷洗胃列為禁忌。

2.呼吸困難的處理 並發喉水腫及喉阻塞者，將危及病人生命，因此應密切注意有無呼吸困難，以免延誤搶救時機。廣泛性頭、面、頸部三度灼傷，呼吸道有明顯灼傷的病例，應在呼吸道梗阻症狀出現之前，先行氣管切開術。二度以內灼傷，無呼吸阻塞表現者可暫時觀察。咽喉燙傷者呼吸困難發生有一定的規律。據報導燙傷愈重，呼吸困難出現愈早。呼吸困難出現在燙傷12小時以內的病例，就診時呼吸困難雖輕，但多屬進行性，應早期施行氣管切開術。呼吸困難發生在燙傷12小時以上者多不至於發展到嚴重程度，可暫時時嚴密觀察。

3.抗生素的套用 選用足量廣譜抗生素，以預防和控制感染。

4.腎上腺皮質激素類藥物的套用 激素具有抗休克、消除水腫、避免氣管切開以及抑制肉芽及結締組織生長的作用，減少瘢痕性狹窄。其缺點則為易致食管穿孔及使感染擴散。咽喉灼傷宜早期使用，量要足，如口服有困難時可靜脈套用。

5.全身療法 如保暖、輸血、輸液抗體克、糾正電解質紊亂等，給予鎮靜止痛藥物、維生素等。

6.局部治療 保持口腔清潔。傷口表面噴撒次碳酸鉍或塗布龍膽紫等，或吞服橄欖油、石蠟油，使傷口乾燥，並具有防腐、潤滑和保護作用。飯前口服1％普魯卡因15ml可以緩解吞咽困難，對增加營養水分及改善全身情況有利。

咽灼傷治療方案

局限於口腔和咽部的一度灼傷，無繼發感染，3～5日後白膜可自行消退傷口癒合。如二、三度灼傷，或有喉咽、喉部灼傷，應根據具體情況，有關科室密切協作，採取相應的救治措施。

1、對於重度灼傷病人，如有呼吸困難並漸趨嚴重者，應準備施行氣管切開術。

2、中和療法：強酸和強鹼引起的咽喉灼傷，在發病後急來就診者可用中和劑中和之。醋、桔子汁、檸檬汁用以中和鹼劑；鎂乳、氫氧化鋁凝膠中和酸劑。

3、選用抗生素有效控制感染。

4、類固醇激素可以預防水腫和結締組織增生，適用於較嚴重的咽喉灼傷。

5、輕度灼傷可對症治療，局部傷面塗布龍膽紫或紫草油，或噴布次碳酸鉍粉末，保護創面。