右心房和下腔靜脈人造血管轉流術

右心房和下腔靜脈人造血管轉流術用於布-加綜合徵的手術治療，分類為普通外科/布-加綜合徵手術。

基本介紹

• 中文名：右心房和下腔靜脈人造血管轉流術
• 外文名：Artificial blood vessel bypass of right atrium and inferior vena cava

手術名稱

右心房和下腔靜脈人造血管轉流術

別名

腔-房轉流術

分類

普通外科/布-加綜合徵手術

ICD編碼

39.2301

概述

布-加綜合徵是指肝靜脈流出道受阻或下腔靜脈回流障礙所導致的肝靜脈高壓、中央靜脈和肝竇擴張、瘀血或下腔靜脈瘀血，臨床表現為門靜脈高壓如肝脾腫大、食管靜脈曲張出血、腹水、脾功能亢進等，亦可表現為軀幹及雙下肢靜脈曲張、下肢腫脹、色素沉著和久治不愈的潰瘍。按血管阻塞部位可將布加綜合徵分為下腔靜脈膜性和節段性阻塞、肝靜脈開口或遠端廣泛性阻塞和肝靜脈下腔靜脈混合性阻塞。由於分類複雜，手術方法較多，尚無一種方法能治療不同病理類型的布加綜合徵，應根據其病理類型選擇治療方法。近年來介入放射的發展改進了布加綜合徵的治療，採用介入或介入加手術的方法顯著提高了布加綜合徵的臨床療效。

腔-房轉流術是治療下腔靜脈膜性或節段性梗阻性布加綜合徵的主要方法，儘管新型人造血管的套用和吻合技術的改進提高了該手術的臨床療效，目前，該手術主要用於介入治療失敗者。

適應症

右心房和下腔靜脈人造血管轉流術適用於：

1.下腔靜脈局限性阻塞或狹窄，而肝靜脈至下腔靜脈通暢或有粗大的副肝靜脈。

2.下腔靜脈破膜或切膜術後復發者。

禁忌症

1.下腔靜脈廣泛性狹窄和阻塞。

2.肝靜脈完全阻塞或伴繼發性肝硬化。

3.患者全身狀況難以耐受手術。

術前準備

除常規檢查外，術前行彩色都卜勒和MRI血管成像或電子束CT血管成像了解血管阻塞的部位和範圍。

麻醉和體位

全身麻醉。採用前路者取平臥位，腰部略墊高；採用後路者則取左側臥位。

手術步驟

1.首先行上腹部正中切口或右腹直肌切口，探查腹腔，檢測肝脾大小，吸淨腹水，測門靜脈壓，切取肝組織行病理檢查。

2.提起橫結腸，於十二指腸第三段切開後腹膜，或銳性分離結腸肝曲和升結腸側腹膜，向左推開升結腸和輸尿管，顯露下腔靜脈長達4～6cm，必要時結紮切斷腰靜脈。

3.胸部手術：對中等量腹水者宜採用前胸骨正中切口，對無或少量腹水則可採用右第4肋間前胸切口，切斷肋間肌群進胸，充分止血。推開右肺，於右膈神經前方縱切心包，顯露下腔靜脈、右心耳和右心房，同時做心包牽引。

4.於右膈前緣切開直徑約2cm裂口供人工血管通過，取直徑16mm、長30cm以上的帶外支持環的聚四氟乙烯或滌綸人工血管，一端修剪成喇叭形或蛇頭形，阻斷下腔靜脈前壁，卵圓形切開血管壁，採用5-0無創性縫線行人工血管與下腔靜脈端側吻合，吻合口應受外支持環的自然擴張作用。

5.人工血管另一端經結腸後、胃和肝前，通過膈肌戳孔至右側胸腔和縱隔，修剪人造血管另一端，阻斷右心房壁長3cm，採用連續外翻連續縫合的方法行人造血管與右房端側吻合。吻合完畢後，在胸腔段插入針頭以排出人造血管內空氣，先後鬆開下腔靜脈和右心房阻斷鉗，轉運血管充盈後去除排氣針頭，漏血點以蚊氏鉗稍加鉗夾便可止血。

6.重複門靜脈測壓，部分縫合心包，置胸腔或縱隔引流管後逐層縫合胸腹切口。

7.後路腔房轉流術 取標準右側胸腔切口，從第6或7肋床進入腹腔，推開右肺，切斷、結紮肺下韌帶，游離右膈神經並向後牽，於右膈神經的位置切開心包，沿下腔靜脈切開膈肌，在肝裸區顯示下腔靜脈至正常處，按上述方法以16mm直徑的帶外支持環的聚四氟乙烯人造血管先後行人造血管與下腔靜脈和右心房端側吻合，排除管內空氣，先後鬆開下腔靜脈和右心房阻斷鉗，置胸腔引流管逐層關胸。

術中注意要點

1.在顯露下腔靜脈和吻合時，一旦發生出血，應以指壓法和血管阻斷鉗止血，採用無創性縫線縫合止血。阻斷心房時應防止上腔靜脈阻斷過多影響回心量致休克和心臟驟停。

2.當吻合成功後，大量瘀滯的血液回流加重心臟前負荷，應注意預防急性右心功能衰竭。

3.病變周圍下腔靜脈有粘連瘢痕，側支循環較多，分離困難，出血較多，應熟悉解剖，分離細緻，止血徹底。

4.下腔靜脈病變下方可能存在血栓，切開下腔靜脈後儘量取淨血栓，取栓後向下腔靜脈內注入尿激酶4萬～8萬U，時刻警防術中、後發生急性肺動脈栓塞。如在術中發生肺動脈栓塞，立即在體外循環下行肺動脈取栓；若術後發生，除立即給予大劑量尿激酶外，還應做好體外循環和手術準備。

5.術中發現人造血管血流不暢，應重點檢查吻合口，必要時重做吻合。

術後處理

右心房和下腔靜脈人造血管轉流術術後做如下處理：

1.嚴密監測生命體徵和尿量，謹防胸腔出血和腎功能不全。

2.嚴格控制輸液量，給予強心、利尿治療，預防右心功能衰竭。

3.套用抗凝劑，500ml右旋糖酐-40，靜滴每日1次，3～5d，迷避凝0.4ml，皮下注射，持續1周，以後改為口服腸溶阿司匹林，連服3個月。

4.若術後3個月腹水仍不消退，並證實下腔靜脈已通暢而肝靜脈不通，應考慮行腸腔側側分流術。

併發症

1.血栓形成

人造血管材料的發展顯著提高血管的通暢率，吻合技術和血管扭曲是造成血栓形成的主要因素，熟練的吻合技術、良好的血管材料和正確選擇血管長度和口徑是預防血栓和提高通暢率的關鍵。

2.失血性休克

主要原因：①右心房縫合不嚴密；②胸腔內側支血管分支結紮不徹底；③下腔靜脈破裂；④凝血功能障礙。預防：破膜後右心房縫合應嚴密，仔細縫扎和結紮下腔靜脈及其分支，積極改善全身狀況和凝血功能。

3.肺栓塞

破膜後隔膜下方游離血栓脫落導致術中後急性肺動脈栓塞。預防：破膜後仔細探查隔膜下方有無游離血栓，一旦發現應在術中完全取淨，術後常規抗凝以預防血栓形成。