原發性共同性內斜視

共內性斜視（concomitant strabismus）是指雙眼視軸分離，眼外肌其神經支配的無品質性病變，在各個方向，不論何眼為注視眼，其偏斜度均相等。非共同性斜視，依注視眼不同，其偏斜度不相等，如患眼注視時，偏斜度加大，眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜視的主要原因。其他原因有眼外肌牽制（restriction）神經支配異常，例如眼球後退綜合徵，以及A-V征等。原發性共同性內斜視（primary concomitant esotropia）分為調節及非調節性兩大類。調節性內斜及分屈光性及高AC/A兩種。

治療措施

屈光性調節性內斜視

應該適當矯正屈光不正，以恢復雙眼單視功能。至於如何矯正。依照年齡有所不同。

年齡在4～5月以內嬰兒的內斜視，包括間歇性內斜視，如遠視在+2.00D以上，就配戴眼鏡，包括全部檢查影結果，再加上+1.50D附加度數。因為嬰兒幾乎全是看近，要測量瞳距大小，有時需要使用彈力帶子。

過去有一種錯誤概念，即多數嬰兒是遠視，隨年齡增大，遠視度數逐漸減少，事實上只有10%的1歲以內嬰兒為雙側遠視在+2.00以上，並且遠視隨年齡增長有增加的趨勢，而不是減少，直到7周歲以後，遠視度數才逐漸減少。

4月～4歲嬰幼兒，如有內斜，屈光度數有大於+1.50D，對檢影結果全部予以矯正，但不附加度數。

4歲上以兒童，如有內斜，應該給以最小度數鏡片，以產生雙眼單視、內隱斜以及最佳視力。治療目的是內隱斜，而不是完全正位。因為患兒處於內隱斜狀態，可以保持、訓練並增加融合性散開幅度。在4歲兒童，如果將檢影度數全部矯正，可能達不到最好視力，如果度數稍微減少，視力可以提高，並有雙眼視，但不能為增加視力將遠視度數減少過多，這樣患兒可呈間歇性內斜視，立體視覺可遭到永久性損害。

若患兒調節性內斜視已發展恆定性內斜視，有單眼注視傾向，且有弱視，應該對檢影度數予以全部矯正，包紮健眼，治療弱視，一旦視力恢復，應做脫抑制及融合性散開訓練，以恢復雙眼單視。

如患者合併有垂直性偏斜、A-V征，除矯正屈光不正，治療調節性內斜視之外，仍需手術治療。

高AC/A調節性內斜視

高AC/A調節性內斜視

（hige AC/A accommodative esotropia）

4～5月以內嬰幼兒，應配戴眼鏡。將全部檢影度數予以矯正，再際加+1.50D，但不需要雙焦點鏡，因為嬰幼兒視力主要是近用。

5歲兒童，應將檢影度數全部矯正，再加+3.00D的雙焦點鏡。所附加的度數，位置一定準確，應位於下瞼的上緣處，它與老光鏡不同，如果雙焦點鏡位置太低，則無效果。

如戴眼鏡後，仍有殘餘內斜，應再予驗光，若度數相差大於+1.0D，應重新配鏡。

大一點嬰兒3個月複查一次，2～5歲幼兒6個月複查一次，5歲以後每1年複合一次，複查時應作檢影檢查，在4～5歲幼兒，如果度數相差大於+1.0D，應予換鏡。

和屈光性調節性內斜視一樣，高AC/A調節性內斜視，嚴重問題是弱視。屈光矯正後，應定期隨訪，避免產生髮育性弱視（development amblyopia）。若患者未隨訪，可發生髮發育性弱視，則治療措施應強有力，遮蓋治療是首選方法，如果患兒不願做遮蓋治療，也可做壓抑療法。

如果患兒年齡已超過5歲，可以適當減少雙焦點鏡度數0.75～1.0D，目的是維持融合，並使看近時處於內隱斜狀態。這樣可以訓練融合散開能力，等患兒已達到9～10歲時，可以去掉雙焦點鏡，但仍應做正位視（orthoptic）訓練，解除抑制，訓練其融合散開能力。

局部用抗膽鹼酯酶劑，即協助去掉高AC/A調節性內斜視的雙焦點鏡，通過逐漸減少製劑的濃度，其融合性散開能力可逐漸增大。

部分調節性內斜視

不論是哪種形式，治療是首先全部矯正其調節部分，如仍有弱視，應做遮蓋治療，如弱視已經治癒，應手術矯正其殘餘的內斜視。應測量看遠及看近的斜度，手術量是根據矯正以後看遠的殘餘斜視度，此測量僅僅作為手術時的一般參考。例如有一高AC/A比值，經驗是手術量比所測得的量，再多作一些。例如看遠時內斜18△，原設計為雙側內直肌後徙3mm，可以增加為雙側後徙3.5mm，也可以作雙側內直肌後固定手術。

發病機理

屈光性調節性內斜視

（refractive accommodative esotropia）是發病機理，是由於有未被矯正的遠視合併有融合性散開幅度（fusional divergence amplitude）不正常。如果病人有遠視眼，為了使視網膜成像清晰，則需要調節，調節的改變引起集合的變化，稱為調節性集合（accommodative convergence）。換言之，每一屈光度的調節，都伴有若干三稜鏡屈光度調節性集合，這種比例稱為調節性集合和調節之比〔accommodative convergence (AC)/accommodation(A)〕，即AC/A比例。患者是否產生內斜，不僅取決於遠視的量，也取決於融合性散開的儲備力（fusional divergence reserve）。假若融合儲備力超過調節性集合，則兩眼保持正位，否則即呈內斜。

舉例說明：患者有5D遠視，AD/A比值為4（正常為3～5），患者融合性散開幅度看遠時為14△，看遠時需調節5D，因為A/C為4，所以集合20△（5×4），顯然它超過了患者看遠時融合性散開幅度，產生內斜，為6△內斜。若患者僅有3D遠視，看遠時需要集合12△，仍然嚴重的消耗患者的融合儲備力，而產間間歇性內斜視。融合儲備力受許多因素影響，如疾病、情緒、疲倦等。如果患者遠視度數很大，超過6D，則產生另外一種情況，即患者需要的調節太大，反而造成調節弛緩，視力變為模糊，雙眼保持正位，但發生雙側性弱視，即屈光不正性弱視。

高AC/A調節性內斜視

在調節性內斜視，由於AC/A比值高，所以每調節一個屈光度時，產生過多的調節性集合，由於過多的調節性集合，影響了融合儲備力，患者表現為內斜視。

高AC/A調節性內斜視與屈光調節性內斜視有相似之處，發病年齡為2～3歲，最初斜視角很小，呈間歇性，可有暫時性復視，患兒煩躁不安，易受激惹，並閉合一眼，以後可發生抑制，並異常視網膜對應，患者即恢復以前狀態。

此外，高AC/A調節性內斜，亦可合併垂直性偏斜及A-V征。這種附加的偏斜，除用屈光矯正高AC/A比值以外，尚需要手術矯正。

屈光性調節性內斜視與高AC/A調節性內斜之間也有差異，高AC/A調節性內斜視，為輕度遠視，平均屈光度為+2.25D，也可以不是遠視。而屈光性調節性內斜視，平均屈光度數為+4.75D；同AC/A調節性內斜視，看近時斜度大，是由於AC/A比值高，現舉例說明如下：

患者有+0.50D遠視，AC/A比值為15，融合性儲備力為12△，瞳孔距離為60mm，看遠時患者者僅需調節0.5D，AC/A比值為15，所以調節性集合為0.5×15=7.5△，看時融合性散開能力為12△，患者有內隱斜2△，完全可以克服而產生融合。

看近時情況大不相同，必須將注視點，從遠向近移動，因為必須有一定量的集合，以保持雙上眼成像在黃斑中心凹上，稱為對稱性集合，它是由瞳距（用cm表示）乘以米角來求出，米角是與注視距離（用米表示）成反比，看遠時有內隱斜或內斜，應該從此數值減掉，看遠時有外隱斜或外斜，應該從此數值加上。

舉例說明

仍以上例說明：患者瞳距6cm，看遠內隱斜2△，現改為看近1/3m處（即3m角），尖為（3×6）△—2△即為16△的集合，才能保持融合。事實上患乾使用集合數大大超過這些，看近（1/3m處）需要調節3.5D（原有遠視0.5D），由於AC/A比值高，故有3.5×15=52.5△的調節性集合，但患者僅需要16△，多餘的調節性集合為36.5△（52.5～16△），因為患者看近時融合性散開幅度為12△，所以看近時多集合24.5△。因此，由於AC/A比值高，看遠時有融合，看近時有內斜25～25△，即所謂高AC/A調節性內斜視。

臨床表現

屈光性調節性內斜視

屈光性調節性內斜視，多在2～3歲時發病。開始時內斜為間歇性，可有暫時性復視。小兒可出現煩躁不安，易受激惹，並閉合一眼。2～3日後斜視眼開始有抑制，即不再閉眼。經過一段較長時間，可發生異常視網膜對應，這時患者不再產生感覺症狀。當患兒正位時，為正常視網膜對應，間歇性內斜視時，為異常視網膜對應，所以異常視網膜對應及正常視網膜對應交替出現，最後間歇性內斜這視發展為恆定性內斜視，單眼注視，斜視眼發生弱視。屈光性調節內斜視，亦可合併其他眼肌異常，如垂直性偏斜及A-V征等。

應該對患兒做全面檢查，測量斜視度，睫狀肌麻痹後作屈光檢查。睫狀肌麻痹，使用0.5%～1%阿托品眼膏或溶液，應告訴患兒家長使用阿托品溶液時壓迫淚囊部位，以免全身吸收後發生中毒，最好使用眼膏，一日3次，共3日。

睫狀肌麻痹後作眼底檢查，應該記住，患兒有白瞳症，可有繼發性內斜視，例如視網膜母細胞瘤早期表現可為內斜視。

調節性內斜視屈光可從+2～+6D，大部分屈光不正度均較大，有一組研究證明平均遠視為+4.75D。

應測量看遠及看近融合性散開幅度，正常融合性散開幅度看遠時應大於3，看近時應於8。

高AC/A調節性內斜視

應對患者作全面檢查，用交替遮蓋加三稜鏡法測量看遠及看近的斜視度，睫狀肌麻痹屈出檢查，確定AC/A比值，檢查眼底，除外眼底病。

此外，不應把高AC/A調節性內斜與Ⅴ征內斜時，不論是看遠或看近，向下注視時，內斜度數都增加。

部分調節性內斜視

從某種意義上講，所有內科視，都是部分調節性內斜視。因為給予正球鏡，都可使斜視度減少。但是傳統上，部分調節性內斜視是指：①嬰幼兒內斜視（infantile esotropia）再加上一個調節成分；②失代償性調節性內斜視（ecompensated accommodative esotropia），即調節性內斜再附加一個非代償性萬分 。

嬰幼兒內斜視，其調節成分，通常是在2～3歲時最為明顯，是發生調節性內斜視的高峰。失代償性調節性內斜視，是由於雙側內直肌肥厚或攣縮而引起。不論其原因如何，部分調節性內斜視，通常是恆定性，經常伴有抑制，異常視網膜對應及弱視。

鑑別診斷

1、非共同性斜視

依注視眼不同,其偏斜度不相等，如患眼注視時，偏斜度加大,眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜視的主要原因。其他原因有眼外肌牽制神經支配異常，例如眼球後退綜合徵,以及A-V征等。原發性共同性內斜視分為調節及非調節性兩大類。調節性內斜及分屈光性及高AC/A兩種。

2、先天性內斜視

一般在生後或生後數日內發生內斜，因患兒父母很少在新生兒時期就診，故臨床上很少見到先天性內斜視，多見的是生後早期發現有斜視。因為患兒父母對嬰兒一歲以內的雙眼眼位情況，常常不能作出準確客觀的判斷，有可能把雙眼視軸平等的不穩定性，誤認為是先天性內斜。此外在嬰兒時期，由於鼻部尚未發育完善，多有內眥贅皮及假性斜視，也容易造成混淆。有些後天性調節性斜視，也可以在這個時候發生，以上這些，都可引起診斷上的混亂。

3、共同性外斜視

分為原發性及繼發性兩種。原發性者包括外隱斜、間歇性外斜視及恆定性外斜視。繼發性者包括知覺性外斜視，系由一眼視力不好而引起，及手術後外斜視，即內斜視手術後過矯引起。

成人斜視矯正手術和兒童不同，兒童矯正正位，力求恢復視功能，達到功能治癒。而成人由於異常網膜對應固定，很難恢復雙眼視功能。術中觀察正位或少欠矯狀態，也有少數病人出現不能承受的復視。故對大齡患者，只能達到美容矯正、臨床滿意，以不出現復視為宜。

疾病危害

最後間歇性內斜這視發展為恆定性內斜視，單眼注視，斜視眼發生弱視，屈光性調節內斜視，亦可合併其他眼肌異常，如垂直性偏斜及A-V征等。

斜視不僅僅是一個外觀問題，為了減少、避免上述的嚴重併發症，必須認真對待，早發現、早治療。斜視一般多發於兒童，學齡前兒童斜視發病率高達3-4%，如果不及早治療，很容易引發弱視，從而影響孩子今後的擇業。

兒童早期手術矯正斜視有兩個目的，一是為矯正偏斜的斜視眼位，以達到雙眼正位，外觀正常;二是兒童儘早完成為斜視矯正手術，可以避免發生弱視，並且能獲得正常的視覺功能。

如果等到成年才做手術，手術後雙眼外表看起來正常，卻很難恢復正常的雙眼視覺，即立體視覺缺乏等更精密更高級的視覺功能。

斜視的預防與保健

所謂的豆豆眼就是內斜視，造成內斜眼的原因有很多，最常見的有“調節性”及“先天性”兩種。寶寶看起來有“鬥雞眼”常是因為內毗的肉有一邊過於突出，因此看起來就像患有斜視，隨年齡增長，就會正常了。調節性的內斜視是由於遠視所造成的，通常可戴遠視眼鏡來加以矯正。到了四、五歲就慢慢恢復正常，並不需開刀。至於先天性的內斜視就必須開刀才能治癒了。無論是那種情況都必須轉診至眼科專科醫生處及早治療。

讓小兒遠距離視物，鍛鍊眼外直肌的收縮能力，每天讓小兒在陽台上向遠處看一段時間。　逗小兒玩耍時，無論是眼神還是玩具等都要與小兒眼睛保持一定的距離，至少要有50厘米的距離。寶寶床上懸掛玩具也要保持50厘米遠。要經常更換小兒睡覺位置和玩具的懸掛位置。床頭燈不要長期固定一個位置，要經常換位。學齡前期明顯的內斜視兒童一定要及早就診，配戴眼鏡糾正近視、弱視。嚴重的內斜視需要經過手術矯正。

共同性內斜視症狀表現

1、眼球運動正常。

2、第一斜視角和第二斜視角相等。

3、一眼或雙眼中有中等度或中等度以上的遠視。

原發性共同性內斜視4、經常偏斜之眼長期處於被抑制狀態，最終形成廢用性弱視。

5、角膜映光法檢查，一眼反光點在角膜中央，另一眼反光點偏向角膜的顳側。

6、眼位向內偏斜，其表現形式可能為單眼性或交替性，單眼性多一眼視力好，注視眼固定於該眼;另一眼視力差，成為固定性斜眼。交替性多因雙眼視力都好，任何一眼都可作注視眼或斜視眼，呈交替出現。