基本介紹
- 就診科室：基本外科
- 常見發病部位：十二指腸
- 常見病因：肝硬化、門靜脈高壓、肝外門靜脈閉塞、血管畸形等
- 常見症狀：靜脈曲張破裂出血，嘔血、便血，出血量大,患者易很快出現休克
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,預防,
病因
臨床表現
檢查
1.血象
當組織液滲入血管內或補給等滲液體擴充血容量、血液被稀釋後才出現貧血的表現，患者常呈正細胞正色素性貧血，網織紅細胞常升高。大出血後，白細胞計數可達1萬～2萬，出血停止後2～3天才恢復正常。肝硬化門靜脈高壓患者出血後白細胞計數可不增高，其原因是患者可能存在有脾功能亢進。
2.氮質血症
在出血後的數小時，尿素氮即可增高，一般在24～48小時達高峰。如果尿素氮繼續升高，可能是繼續出血或者系大出血後，因有效血容量減少，而致腎血流量與腎小球濾過率降低所導致的腎性尿素氮增高。
3.上消化道造影
4.上消化道內鏡檢查
內鏡下十二指腸可見腸壁靜脈曲張，呈囊狀或結節狀隆起，色澤可呈藍色或與周圍黏膜一致，表面可有糜爛，覆有少許灰黃苔或血性物。
5.腹部CT
可確定肝硬化的存在、肝萎縮的程度和腹水的有無。造影CT檢查可發現與十二指腸壁相連的異常擴張的血管，出血期可確定造影劑有無從血管外漏。
6.腹腔血管造影
先行腹腔動脈和腸系膜上動脈造影，確定動脈期造影劑無血管外漏，在靜脈期見胃十二指腸靜脈、胰十二指腸靜脈增粗、蛇行或結節狀曲張及造影劑流向下腔靜脈可以確診。在出血明顯時可見到造影劑漏出血管外。高度懷疑本病時經皮經肝門靜脈造影也有價值。進行經胃結腸支的造影可得到有關門靜脈的非常鮮明的影像。經通常的腹腔動脈和腸系膜上動脈造影容易獲得病因血管影像，而且檢查後還可繼續進行栓塞術。
診斷
根據臨床表現嘔血、便血及輔助檢查如上消化道造影、內鏡檢查、腹腔血管造影等可確診。
鑑別診斷
由於引起上消化道出血的病因甚多，故需鑑別的疾病亦多，以下僅就常見的疾病進行簡要的鑑別。
1.胃與十二指腸潰瘍
（2）既往有潰瘍病史或有潰瘍病出血史，多數患者以冬春季節好發。
（3）疼痛多位於上腹部，多呈隱痛、燒灼樣痛。多數十二指腸潰瘍者有飢餓痛或夜間痛醒。
（5）服用制酸劑、H2受體拮抗藥或質子泵抑制藥疼痛可緩解或消失。
（7）X線鋇餐檢查，如發現龕影征對診斷有重要幫助。
（8）胃鏡檢查，可在直視下觀察潰瘍的形態與大小，結合活組織病理檢查可確立診斷。
2.急性胃黏膜病變
（2）常有引起胃、十二指腸黏膜損害的誘因存在。這些誘因包括：①服用過阿司匹林等非甾體消炎藥、腎上腺糖皮質激素、某些抗生素等。②飲酒，尤其是酗酒後。③多種應激狀態，如顱腦外傷、急性腦血管疾病、重度燒傷等。④敗血症，嚴重肝、腎功能損害等。
（3）常有上腹疼痛或隱痛，反酸、噁心、嘔吐等前驅症狀，也可以嘔血和黑便為首發症狀。
3.胃癌
（2）患者早期常無特異性症狀，多以食欲不振、上腹不適或隱痛為主要表現。隨病情發展至中、晚期時，患者常有消瘦、貧血，上腹疼痛加重或呈持續性。少數患者上腹部可捫及質硬、常不易移動的包塊。
（3）胃癌患者以緩慢、少量出血多見，而表現為大出血者較少見。便隱血試驗常呈持續性陽性。
（4）晚期胃癌患者如癌腫發生遠處轉移，則常可在左鎖骨上捫及腫大、較固定的淋巴結。
（5）X線鋇餐檢查是診斷胃癌的重要措施，可發現癌腫的大小、形態，癌腫周圍胃黏膜的情況等。X線鋇餐診斷胃癌的陽性率可達80%～90%。
（7）CT與MRI檢查雖對胃癌的診斷有重要的輔助價值，但由於檢查費用較昂貴，故一般不作為首選的檢查方法。
治療
1.外科治療
十二指腸靜脈曲張的治療多選擇外科手術，單純曲張靜脈結紮術再出血率達57%，胃十二指腸切除術約40%可發生再出血，最有效的外科手術是門體分流術，降低了門靜脈高壓，再出血率為10%。對於合併出血的病例，因為有肝硬化等基礎病，出血後多病情重或陷入休克。若行外科手術止血，術後發生肝性腦病引起死亡者多。
2.內鏡治療
內鏡的曲張靜脈治療有靜脈曲張硬化治療和套扎治療，硬化治療是已經確立的方法，其優點是內鏡檢查當時就可以行硬化治療，這是廣泛普及的技術。最常使用的硬化劑為乙氧硬化醇和乙醇胺油酸酯，注射量可多達20～30ml，藥物的副作用及併發症少，有一定療效。但是對十二指腸靜脈曲張破裂，硬化治療後得到遠期止血效果者約占1/3，總體療效不佳。近來主張使用不稀釋的組織黏合劑的學者越來越多。
內鏡硬化治療對食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療是相當成熟的治療方法，但對十二指腸靜脈曲張破裂出血的治療有一定的限制，目前還難說是一種侵襲性小、可信賴的止血方法。
